Sezione di Day Surgery - Unità Operativa di Ortopedia e Traumatologia –

Modulo organizzativo di Anestesiologia e Rianimazione*

Ospedale di Vignola - Azienda USL - Modena –

La ricostruzione della cuffia dei rotatori a cielo aperto, ancor oggi, in base non solo alla esperienza personale ma soprattutto ai dati in letteratura, rappresenta una tecnica indicata in oltre il 90% dei casi interessanti la rottura completa o incompleta del singolo tendine o le rotture ampie coinvolgenti più tendini. Rappresenta un tipo di chirurgia impegnativa associata ad una riabilitazione prolungata i cui risultati dipendono dal tipo di riparazione totale o parziale ottenibile in base alla ampiezza della lesione e alla retrazione recente o inveterata, con degenerazione adiposa dei monconi teno-muscolari. Un elemento ancora importante è rappresentato dall’età del paziente: molte rotture recenti, ampie, in soggetti in età ancora lavorativa, sono riparabili in modo completo. Agli estremi il trattamento con miniopen non può essere riservato in caso di una rottura massiva, inveterata con risalita della testa omerale ed atrofia mm. in soggetti al di sotto dei 50anni essendo indicato il transfer mm.; viceversa, in caso di soggetti anziani, con limitate esigenze funzionali il trattamento è preferibilmente conservativo con terapia medica, terapia infiltrativa e FKT e solo al persistere della sintomatologia dolorosa si pone indicazione all’ acromionplastica e debridment artroscopico. La tecnica artroscopica con mini-open è preferibile per il trattamento delle lesioni del I grado di Mansat, soprattutto se interessanti il solo tendine del sovraspinoso (lesione tipo I di Walch).

Viene presentato uno studio retrospettivo di 86 pazienti operati in regime di One Day Surgery dal 4/98 al 6/00 per rottura della cuffia dei rotatori di grado II (tra 2 e 4 cm) e III (>4cm) secondo la classificazione di Mansat. Le indicazioni alla riparazione sono poste in base ad un accurato esame clinico e strumentale della spalla comprendente uno studio Rx e nel 95% dei casi di RMN. L’intervento a cielo aperto con approccio mininvasivo comprendeva una acromionplastica antero-inferiore con dissezione delle fibre del deltoide per via smussa e minimo distacco subperiostale all’acromion dei due lembi, un bilancio della lesione (taglia e sede della rottura) e previa lisi delle aderenze ed eventuale capsulotomia iuxtaglena la riparazione con reinserzione con punti transossei o miniancorette o per tenorrafia semplice latero-laterale: nei casi più gravi si è praticata il trasferimento del sottoscapolare o la tecnica di Neviaser con sdoppiamento ed utilizzo del clb per la ricostruzione della cuffia gravemente retratta. Un particolare accenno va riservato alla tecnica anestesiologica: 20’ ca prima dell’inizio dell’intervento viene eseguito un blocco del plesso brachiale per via interscalenica mediante ENS con 20 ml di Naropina 7.5%: l’induzione viene ottenuta con Diprivan 2.5mg/Kg ed il mantenimento con miscela O2-N2O 7/3. Il paziente viene mantenuto in respiro spontaneo mediante l’applicazione di una maschera laringea. Alla fine dell’intervento si posiziona un cateterino intrarticolare a cui viene collegato una pompa elastomerica single-day (2ml/h) contenente Naropina 7.5. Tale protocollo ha dimostrato un’ottima efficacia associata ad una pressocchè totale assenza di effetti collaterali.

Per la revisione è stata eseguita una rivalutazione clinica utilizzando la scheda di Constant, uno studio Rx completo, cui è stata associata la ecografia nel 43% dei casi e la RMN nel 15 %. Sul piano soggettivo tutti i pazienti si sono considerati soddisfatti: sul piano oggettivo il punteggio medio secondo Constant è stato di 79.5 punti su 100: indice che si colloca tra i più alti in letteratura (Urvoy,1991: 66.5; Walch,1992: 62.5; Gazielly,1995: 81.5; Bellumore,1994: 80). Il successo di questa chirurgia è da ricercare principalmente nel suo effetto antalgico (94% non dolore o lieve dolorabilità) e sul considerevole recupero della motilità (96% con EAA postop>120°). Mentre non altrettanto soddisfacenti sono i risultati sul recupero della forza per la debolezza muscolare e la affaticabilità durante i movimenti ripetitivi in quanto correlati alla estensione ed alla sede della lesione.