SAGGINI R . CATTEDRA DI MEDICINA FISICA E RIABILITATIVA UNIVERSITA’ "G. D’ANNUNZIO" CHIETI Il trattamento ad onde d’urto è stato introdotto in medicina già negli anni ‘80 ed utilizzato nel trattamento della calcolosi renale, definito come litotrissia.. L’onda d’urto è un’onda acustica ad alta energia e non va confusa con l’onda ultrasonora che viene frequentemente utilizzata sia a scopo diagnostico (nell’ecografia), sia a scopo terapeutico (in terapia fisica negli ultrasuoni). L'onda d'urto è definita come un impulso acustico caratterizzato da: • elevata. pressione di picco (i dispositivi attualmente sono nell'ordine di 5 -130 Mea) • una breve durata (/.o 10 ms) • aumento rapido della pressione (< 10 ns) • un ampio spettro delle frequenze (16 Hz - 20 MHz). Nella terapia con onde d'urto, l'energia dell'impulso è focalizzata sul sito anatomico da trattare. Nell'industria, sono tre i metodi applicati nella generazione di onde d'urto: • il principio elettroidraulico • il principio elettromagnetico • il principio piezoelettrico Questi tre metodi rappresentano diverse filosofie tecniche, ampiamente discusse nella letteratura relativa alle onde d'urto, ma esaminando gli effetti fisici delle stesse, va osservato che le onde d'urto generano delle elevate forze di sollecitazione che agiscono sulle interfacce fra strati di tessuto con diversa densità e delle forze di trazione che causano delle cavità. La conoscenza di queste forze proviene dalle applicazioni nell’ambito dell’urologia. In queste applicazioni, le misurazioni della potenza disintegrante che agisce sui calcoli artificiali seguono il rapporto: V = sEn Le variabili sono: - V sta per il volume disintegrato; - E è la capacità di disintegrazione specifica per un certo materiale; - E l'energia totale di un impulso; - n il numero di impulsi. A differenza dell’onda ultrasonora, che ha un andamento sinusoidale, l’onda d’urto ha un andamento ad impulso e valori di pressione mediamente 1000 volte superiori alle onde ultrasonore (circa 500 bar contro gli 0.5 bar). L’efficacia dell’applicazione dell’onda d’urto (E.S.W.T.-Extracorporeal Shock Wave Therapy) è in ipotesi riferita a due distinti effetti: un effetto diretto dell’impulso sul tessuto nella zona focale, associato ai fenomeni di riflessione che si fanno più accentuati nei punti di passaggio tra tessuti con caratteristiche fisiche nettamente diverse; un secondo effetto indiretto di cavitazione legato alla depressione che segue l’impulso, che eccede le caratteristiche elastiche del tessuto. L’esperienza del gruppo italiano di utilizzazione dei sistemi ad onde d’urto di tipo Spark-Gap Elettroidraulico della ditta HMT con modello " Reflectron" e Ossatron OSA140" è iniziata nel gennaio !998 ed ha coinvolto 19 centri in ambiente pubblico e privato interessando patologie a carico del sistema osteo-muscolo-fasciale ed in particolare quadri di pseudartrosi in esiti di fratture ossee e quadri di patologie muscolotendinee da sovraccarico . Con riferimento ai criteri di inclusione ed esclusione di seguito indicati, sono stati trattati con ESWT e controllati nel tempo circa 1600 casi di soggetti affetti da patologie dell’apparato locomotore.
CRITERI DI INCLUSIONE
CRITERI DI ESCLUSIONE
ANALISI RETROSPETTIVA DELL'ESPERIENZA MULTICENTRICA DI LAVORO NELLA TERAPIA CON ONDE D'URTO Nel periodo 1998-1999 ovvero nel corso di 24 mesi sono state trattate con onde d'urto ad alta energia mediante strumentazione HMT OSSATRON e REFLECTRON, in una serie di n. 17 centri italiani, un numero complessivo di 733 quadri patologici per tendinopatia della cuffia dei rotatori con depositi calcifici e con sintomatologia presente da oltre 90 giorni. Di questi casi sono stati ammessi nello studio policentrico il 77% circa. dell'intero materiale in relazione alla omogeneità dei dati pervenuti relativamente a 1) sesso, 2) età, 3) terapie precedenti effettuate, 4) accertamenti radiografici e/o ecografici presenti, 5) tipo di anestesia, 6) tipo di sonda utilizzata, 7) numero dei colpi utilizzati, 8) livelli di energia adottata, 9) numero di sedute, 10) frequenza delle sedute. La popolazione dello studio era formata da sportivi professionisti nel 15% circa. dei casi, da sportivi amatoriali nel 20% dei casi e da soggetti normofunzione per la restante parte. I risultati sono stati analizzati a 30 giorni dal termine della terapia in relazione al tipo di r ecupero funzionale dell'articolazione ottenuto con l'adozione con una. scala da O a 4+ ove per O si intendeva un peggioramento del quadro, per 1 + nessun miglioramento, per 2+ la presenza di un lieve miglioramento, per 3+ un miglioramento soddisfacente, per 4+ un ritorno alla funzione motoria completa pregressa. Relativamente allo stato algico presente evidenziato con valutazione pressoria manuale a 30 giorni dal termine della terapia i risultati sono stati valutati adattando la medesima scala da O a 4+ ove per O si intendeva un peggioramento del quadro sintomatologico, per 1 + nessun miglioramento dei sintomi, per 2+ una modesta riduzione del dolore, per 3+ una sodd isfacente riduzione del dolore, per 4+ una completa, scomparsa del dolore. I risultati dello studio hanno evidenziato che: - il 55% dei soggetti affetti erano di sesso femminile e che l'età media era 46 anni (max 72a min 21a) e tutti i casi erano in possesso di Rx ed ecografia - il 98% dei soggetti aveva svolto terapie riabilitative di varia natura. - 1'82% dei soggetti non era stato sottoposto ad alcuna anestesia locale e il 18% ad anestesia locale Il tipo di sonda utilizzata con il REFLECTRON è stata la sonda. 20. il numero di colpi medio per seduta è stato per il REFLECTRON 1400 (max 2000 min 1000) mentre per l'OSSATRON il numero medio è stato 1300 colpi (max 1400 min 800). il numero di sedute è stato 3 nel 70% , 2 nel 30% dei casi. Il livello di energia per il REFLECTRON è stato 3 nel 10'/o, 4 nel 12%, 5 nel 50%, 6 nel 18%,7 nell'8% e 8 nel 2% mentre per l'OSSATRON è stato 14 KV nel 60%, 16 KV nel 25, 18 KV nel 9% e 20 KV nel 6%. La frequenza è stata nel 50% dei casi ogni 7 giorni, nel 40% ogni 15 giorni, infine nel 10% ogni 21 giorni. A 30 giorni dal termine della terapia il tipo di risultato ha evidenziato un punteggio pari a 3+ nel 65% dei casi, un punteggio pari a 4+ nel 10% dei casi, un punteggio pari a 2+ nel 22% dei casi e un punteggio pari a 1+ nel 3% dei casi. Il tipo di risultato sul quadro algico ha evidenziato un punteggio pari a 3+ nel 68% dei casi, un punteggio pari a 4+ nel 8% , un punteggio pari a 2+ nel 21% dei casi, un punteggio pari a 1+ nel 3% dei casi. Anche in questo caso nessun soggetto ha raggiunto una valutazione pari a 0. 1 nostri risultati in retrospettiva hanno dimostrato che le onde d'urto possono migliorare lo stato di dolore nel 76% dei casi trattati e anche la mobilità dell'articolazione nel 75% del totale dei pazienti. Relativamente all’'epicondilite nel periodo 1998-1999 ovvero nel corso di 24 mesi sono state trattate con onde d'urto ad alta energia mediante strumentazione HMT OSSATRON e REFLECTRON, in una serie di n. 19 centri italiani, un numero complessivo di 322 epicondiliti del gomito con quadro sintomatologico presente da oltre 90 giorni. Di questi casi sono stati ammessi nello studio policentrico n. 219 soggetti ovvero il 68% circa. dell'intero materiale in relazione alla omogeneità dei dati pervenuti relativamente ai parametri precedentemente descritti. La popolazione dello studio era formata da sportivi professionisti nel 15% circa. dei casi, da sportivi amatoriali nel 18% dei casi e da soggetti normali per la restante parte. I risultati sono stati analizzati a 30 giorni dal termine della terapia in relazione al tipo di r ecupero funzionale dell'articolazione ottenuto con l'adozione con una scala da O a 4+ mentre relativamente allo stato algico presente evidenziato con valutazione pressoria manuale a 30 giorni dal termine della terapia i risultati sono stati valutati adattando la medesima scala da O a 4+ . 1 risultati dello studio hanno evidenziato che: - 126 dei soggetti affetti erano di sesso femminile e che l'età media era 44 anni (max 72a min 18a); - il 100% dei soggetti possedeva radiogrammi dell'articolazione e il 45% aveva effettuato anche un'ecografia, - il 93% dei soggetti aveva svolto terapie riabilitative con energia fisica. ed il 21 % aveva inoltre praticato infiltrazioni locali con farmaci. il 70% dei soggetti non era stato sottoposto ad alcuna. anestesia il 26% ad anestesia locale e periarticolare, il 4% ad anestesia regionale. Il tipo di sonda utilizzata con il Reflectron è stata la sonda da 5 mm di fuoco. Il numero di colpi medio per seduta è stato per il REFLECTRON 1200 (max 1500 rnin 1100) mentre per l'OSSATRON il numero medio èstato 1000 colpi (max 1200 min 700). Il numero di sedute è stato 2 nel 70% , 3 nel 30% dei casi. Il livello di energia per il REFLECTRON è stato 4 nel 30% ,5 nel 55% ,6 nel 15% dei casi mentre per l'OSSATRON è stato 14 KV. nel 60% dei casi e 16 KV. nel 40% dei casi trattati. A trenta giorni dal termine della terapia il tipo di risultato funzionale ha evidenziato un punteggio pari a 3+ nel 75% dei casi, un punteggio pari a 4+ nell'8% dei casi, un punteggio pari a 2+ nel 5% dei casi e un punteggio pari a 1 + nel 12% dei casi. ll tipo di risultato sul quadro algico ha evidenziato un punteggio pari a 3+ nel 80% dei casi, un punteggio paria 4+ nel 7% , un punteggio pari a 2+ nel 8% dei casi, un punteggio pari a 1+ nel 5% dei casi. Anche in questo caso nessun soggetto ha raggiunto una valutazione pari a 0. Anche in questo caso i nostri risultati in retrospettiva hanno evidenziato che si possono migliorare lo stato di dolore nel 87% dei casi trattati e anche la mobilità dell'articolazione nel 83% del totale dei pazienti. Allo scopo di indagare e valutare le modificazioni, ove esistono, dello stato tissutale del sistema osteo-muscolo-fasciale e le condizioni estesiologiche del tessuto cutaneo e della sottocute e la loro correlazione all’indicazione sintomatologica soggettiva, un campione dei soggetti trattati è stato sottoposto ad analisi e valutazioni specifiche come di seguito indicato. I casi soggetti a queste valutazioni suppletive sono stati estratti random dall’insieme dei soggetti trattati. I soggetti sono stati valutati, prima del trattamento e nel follow up come di seguito indicato, mediante: Teletermografia digitale dinamica e statica eseguita mediante Teletermocamera Digitale AEG 256 PtSi, 8-14 m m, risoluzione temporale 0.02 sec, sensibilità in temperatura 0.1 K, risoluzione post-processing 0.04 K . La valutazione termografica stima l’aumento o la diminuzione di temperatura dell’area di lesione rispetto all’area circostante. Inoltre vengono stimati i tempi di recupero a seguito di stress termico da freddo (cold patch) delle aree di lesione e delle aree sane circostanti. La presenza di una lesione attiva provoca un recupero termico più veloce nelle aree di lesione con flogosi rispetto ai circostanti distretti sani. Lesioni consolidatesi nel tempo o calcificazioni producono invece recuperi termici più lenti. Mediante uno specifico software, elaborato presso il laboratorio di Termografia Digitale di ITAB, è possibile quantificare questi tempi di recupero e correlarli allo stato della lesione. Il protocollo di valutazione termografica prevede l’acclimatamento del soggetto nella stanza di misura a temperatura controllata, l’acquisizione di immagini statiche per documentare il quadro basale e l’esecuzione dello stress da freddo. Quest’ultimo prevede la registrazione ogni 30 secondi di immagini termografiche ad alta risoluzione per 5 minuti prima dello stress e per 20 minuti dopo lo stress. Ecografia con ecografo Hitachi AU 600 con sonda lineare da 7.5 MHz Valutazione soglie del dolore mediante scala VAS( scala analogica visiva con valori da 0 a 10) Valutazione soglie del dolore mediante algometro di Fisher (con valori da 0 a 20Kg) La scansione temporale dei trattamenti e dei relativi follow up è descritta nella tabella seguente: 1° trattamento controllo n.1: 48h controllo n.2: 72h controllo n.3: 1 settimana controllo n.4: 2 settimane controllo n.5: 3 settimane controllo n.6: 4 settimane 2° trattamento controllo n.7: 72h dal 2° trattamento controllo n.8: 1 settimana dal 2° trattamento (=6 settimane dal 1° trattamento) controllo n.9: 4 settimane dal 2° trattamento (=8 settimane dal 1° trattamento) controllo n.10: 8 settimane dal 2° trattamento (=12 settimane dal 1° trattamento)
MODALITÀ E POSOLOGIA DEI TRATTAMENTI
I soggetti , dopo essere stati opportunamente valutati, sono stati trattati tutti una prima volta con Eswt con Reflectron ; quelli che dopo 4 settimane non avevano raggiunto un miglioramento pari a + 3 della scala sia funzionale che sintomatologia, hanno effettuato un secondo trattamento. Successivamente nessun altro soggetto ha effettuato ulteriori trattamenti. Il puntamento è stato condotto sui punti delle zone da trattare mediante esame ecografico ed estesiologico. Epicondilite: nel 1° trattamento è stato utilizzato un livello di energia medio 4, con un numero di colpi somministrati di 1200; nel 2° trattamento il livello di energia impiegato è stato 4, con un numero di colpi somministrati di 1300. Tendinopatia cuffia dei rotatori con depositi calcifici: nel 1° trattamento sono stati utilizzati livelli di energia media 5, con un numero di colpi somministrati di 1500; nel 2° trattamento i livelli di energia impiegati sono stati 5, con un numero di colpi somministrati di 1400. Tendinopatia achillea con peritendinite e tendinosi: nel 1° trattamento sono stati utilizzati livelli di energia media 6, con un numero di colpi somministrati di 1200; nel 2° trattamento i livelli di energia impiegati sono stati 6, con un numero di colpi somministrati di 1500. Tendinopatia rotulea: nel 1° trattamento sono stati utilizzati livelli di energia media 4, con un numero di colpi somministrati di 1300; nel 2° trattamento i livelli di energia media impiegati sono stati 4, con un numero di colpi somministrati di 1500. Sperone calcaneale : nel 1° trattamento sono stati utilizzati livelli di energia media 5, con un numero di colpi somministrati di 1400; nel 2° trattamento i livelli di energia media impiegati sono stati 5, con un numero di colpi somministrati di 1300. Fascite plantare: nel 1° trattamento sono stati utilizzati livelli di energia media 4, con un numero di colpi somministrati di 1500; nel 2° trattamento i livelli di energia impiegati sono stati 4, con un numero di colpi somministrati di 1300.
Tutti i soggetti sono stati valutati con una scala funzionale e sintomatologica con valori che andavano da un 1+ a 4+ al tempo zero(pre-Eswt),a 7gg, a 15gg, a 30gg, 3mesi e 6 mesi.
CRITERI DI VALUTAZIONE TERMOGRAFICI Analisi della distribuzione statica termica cutanea, valutazione dell’estensione, della localizzazione, dell’intensità delle aree di ipertermia(IpT) e di ipotermia(ipoT) e loro confronto (quando possibile) con le regioni omologhe controlaterali. Analisi dei tempi di recupero a seguito di un moderato stress termico da freddo valutazione dell’estensione, della localizzazione e dell’intensità delle aree di alterato recupero termico.
CRITERI DI VALUTAZIONE ECOGRAFICI Esame è stato eseguito con sonda lineare da 7.5 Mhz in comparativa
CRITERI DI VALUTAZIONE ESTESIOLOGICI Valutazione della sintomatologia dolorosa soggettiva mediante scala VAS(scala analogica visiva), e valutazione della sensibilità dolorosa mediante algometro di Fisher posizionato sui punti interessati dalle patologie prese in esame.
RISULTATI DELLE VALUTAZIONI TERMOGRAFICHE Tutte le aree di interesse per le patologie valutate presentavano aree IpT ( Ipertermiche) tranne nel caso della "calcificazione estesa" ove era presente un’area ipoT (ipotermiche) sulla sede della calcificazione) e tempi di recupero erano brevi. Epicondilite : le principali modificazioni si sono registrate a partire dalla 3 settimana ; nei controlli successivi fino al 2°mese il quadro termografico statico e dinamico mostrava una costante tendenza alla rinormalizzazione con riferimento alle aree prossime non interessate dal danno. Tendinopatia cuffia dei rotatori con depositi calcifici: la TTG ha evidenziato lievi modificazioni non significative a 14gg e che si sono mantenute invariate nel tempo. Tendinite del rotuleo: le principali e significative modificazioni si sono registrate a partire dalla 2^ - 3^ settimana Tendinopatia achillea con peritendinite e tendinosi: a 3 settimane una sostanziale scomparsa dell’area IpT ed i tempi di recupero si equilibrano con quelli della regione controlaterale; a 4 settimane dal I trattamento ulteriore riduzione delle aree IpT , mentre i tempi di recupero non sono significativi. Il quadro termografico statico e dinamico, al controllo delle 8 settimane, mostrava una costante tendenza alla rinormalizzazione con riferimento alle aree controlaterali.; Sperone calcaneale: a 3 settimane, il quadro TTG evidenziava una modificazione significativa.Va osservato che a partire dalla 5 ^ settimana si perdono le caratteristiche IpT della faccia inferiore del calcagno in relazione alla completa ripresa funzionale del soggetto. Fascite plantare: stesso comportamento dello sperone calcaneale con un appoggio completo a partire dalla 4^ settimana.
RISULTATI DELLE VALUTAZIONI ECOTOMOGRAFICHE Epicondilite: a 72 h minime modificazioni delle immagini iperecogene; queste modificazioni descrittive non si modificano ulteriormente. Tendinopatia achillea: lo spessore del tendine si mostra ridotto a 7 settimane (significativa se >20%). Tendinopatia rotulea: ha evidenziato le stesse modificazioni di quella achillea. Tendinopatia della cuffia dei rotatori con depositi calcifici: intorno alla 6 settimana si apprezza una riduzione >50% della grandezza della calcificazione. Sperone calcaneale: ad 1 settimana si evidenzia una netta riduzione dell’entesopatia calcifica delle inserzioni sull’apofisi plantare. Nei successivi controlli non si segnalano ulteriori modificazioni di rilievo. Fascite plantare: si evidenzia lieve riduzione della tumefazione dei tessuti della fascia plantare dopo la 6^ settimana.
RISULTATI DELLE VALUTAZIONI ESTESIOLOGICHE La valutazione dei risultati medi dei trattamenti nella loro totalità ricavati dall’utilizzo della scala VAS ha evidenziato una significatività statistica al controllo della 4^ settimana post primo trattamento, e sono rimasti invariati fino al controllo della 12^settimana. Relativamente ai risultati valutati con la scala V.A.S. per ogni patologia trattata è possibile definire un andamento del dolore del seguente tipo: Epicondilite: i valori della scala VAS tendevano allo zero a partire dalla 4^ settimana partendo da valori iniziali pari a 4. Ai controlli successivi non si osservavano modificazioni sostanziali di tali valori. Sperone calcaneale: al controllo della 3^ settimana i valori della scala VAS risultavano ridotti circa del 70% dall’iniziale; non vi erano modificazioni nei controlli successivi. .Tendinopatia Achillea e Rotulea : al controllo della 3^ settimana i valori della scala VAS risultavano ridotti del 70% rispetto ai valori di base; ai controlli successivi si è evidenziato un ulteriore riduzione fino al raggiungimento dei valori minimi (12^ settimana). Fascite plantare: i valori della scala VAS inizialmente pari a 5 tendevano allo zero a partire dalla 3^settimana. .Tendinopatia cuffia dei rotatori con depositi calcifici: al controllo della 3^ settimana miglioramento della sintomatologia dolorosa valutabile nella riduzione del 50% dello stato algico iniziale con invarianza successiva del quadro clinico.
I risultati ottenuti nella globalità dei casi trattati con l’algometro di Fisher hanno evidenziato una significatività statistica a partire dalla 4^ settimana con miglioramento estremamente significativo al controllo della 12^ settimana . Epicondilite: i valori medi di base pre-trattamento (2.41 kg/cm2 ) risultavano aumentati con valori medi al controllo della 12^settimana di 4.50 kg/ cm2 .(ottimo recupero pari al 95%) Sperone calcaneale: i valori medi di base pre-trattamento 3.1 kg/ cm2 , al controllo della 4^settimana si attestavano a 5.1 kg/cm2 ed alla 12^ settimana intorno a 8.5 kg/ cm2 . Tendinopatia Achillea e Rotulea : i valori medi di base pre-trattamento 3.0 kg/cm2 , al controllo della 4^settimana raggiungevano 4.42 kg/cm2 ed alla 12^settimana 7.5 kg/cm2 . Fascite plantare: i valori medi di base pre-trattamento 3.8 kg/cm2 , al controllo della 4^settimana raggiungevano 5.1 kg/cm2 ed alla 12^settimana 8.05 kg/cm2 . Tendinopatia cuffia dei rotatori con depositi calcifici: i valori medi di base pre-trattamento 2.95 kg/cm2 , al controllo della 4^settimana raggiungevano 5.1 kg/cm2 ed alla 12^settimana 8.5 kg/cm2 . CONCLUSIONI In conclusione si può affermare che questa è sicuramente una terapia innovativa , che trova in ambito ortopedico-riabilitativo un campo di applicazione elettivo. Relativamente all’utilizzo dell’anestesia l’esperienza da noi maturata ci permette di affermare che è necessario praticarla nel trattamento delle pseudartrosi nelle ossa lunghe nella maggior parte dei casi di tipo periferico; mentre nel trattamento delle patologie delle parti molli è possibile trattare con ESWT senza anestesia locale nella maggior parte dei casi; tutto cio’ agevola l’inserimento della terapia in un contesto di day surgery riducendone i costi del personale ad essa dedicato. Il suo utilizzo appare interessante in considerazione delle proprie particolari caratteristiche fisiche adatte alla cura di alcune delle più classiche e frequenti patologie dell’apparato muscolo-scheletrico come le calcificazioni intrarticolari e muscolari, le patologie osteo-tendinee e le discontinuità ossee nelle patologie da mancata saldatura dei monconi ossei. Relativamente ai quadri di discontinuità ossea è da prevedere un unico trattamento ad elevata energia ed una serie di controlli radiografici entro un lasso di tempo di 6-9 mesi al fine di apprezzare le modificazioni riparative indotte dalla metodica. Relativamente ai quadri di patologie dei tessuti molli e alle calcificazioni sono da prevedersi un numero minimo di 1 trattamento, medio di 2 trattamenti massimo di 3 trattamenti eventualmente con una riproposizione di un ulteriore trattamento distanziato di almeno 60 giorni nei casi di lento miglioramento clinico. Il tipo di trattamento alla luce degli studi da noi condotti prevede un intervallo di tempo tra i trattamenti di 3-4 settimane per consentire ai diversi fenomeni biologici riparativi, testimoniati anche dall’andamento delle valutazioni estesiologiche, di realizzarsi in modo completo. L’utilizzo di associati protocolli riabilitativi mirati al recupero funzionale del sistema osteo-muscolo-fasciale interessato dalla patologia è da prevedersi costantemente al fine di rendere piu’ rapida la ripresa funzionale La terapia con ESWT rappresenta una valida alternativa al trattamento chirurgico in tutti quei casi dove le terapie convenzionali ,con farmaci e non, si sono dimostrate inefficaci. I risultati globali nelle patologie affrontate sono stati ottimi con la duratura scomparsa della sintomatologia dolorosa ed il graduale recupero della funzionalità .
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