ARTROSCOPIA DEL GINOCCHIO IN DAY SURGERY

L’attuale tendenza all’utilizzo del ricovero in day surgery ha determinato una maggiore attenzione verso le tecniche chirurgiche ed anestesiologiche che permettano di dimettere il paziente nella stessa giornata dell’intervento chirurgico. Del resto è noto che paesi come la Gran Bretagna, il Canada o gli Stati Uniti effettuano più del 50 % degli interventi chirurgici in regime di ricovero giornaliero. Questo ha determinato sia un beneficio per i pazienti, che possono rientrare subito al domicilio, che un abbattimento dei costi sanitari.

Una modifica personale alla tecnica anestesiologica ed alcuni accorgimenti nella tecnica chirurgica hanno consentito un migliore conduzione dell’intervento.

Durante il primo incontro con il paziente è stata posta indicazione al ricovero in regime di day surgery. visita ambulatoriale è stata posta indicazione o meno alla day surgery

Abbiamo individuato una serie di patologie del ginocchio che a nostro avviso erano trattabili in day surgery. Queste dovevano rispondere alle seguenti caratteristiche:

Abbiamo quindi introdotto nel protocollo di trattamento le seguenti patologie:

· Lesioni meniscali acute.

· Lesioni meniscali degenerative.

· Lesioni condrali acute.

· Lesioni condrali degenerative.

· Patologia della plica sinoviale.

· Corpi liberi endoarticolari.

· 2°look artroscopica.

Posta l'indicazione chirurgica sulla base dell'affezione è stata effettuata una selezione accurata dei pazienti che per la loro peculiarità potevano essere trattati proficuamente in tale regime di ricovero.

Abbiamo ritenuto di poter includere nel protocollo solo i pazienti che mostrassero:

· COLLABORAZIONE: forte motivazione;

· GRADO D'ISTRUZIONE: dovevano poter comprendere le istruzioni verbali o scritte;

· POSSIBILITA' D'ESSERE ACCOMPAGNATI A CASA ALLA DIMISSIONE IN AUTO;

· AMBIENTE DOMICILIARE ADEGUATO: un adulto responsabile doveva essere presente di notte;

· ASSENZA DI BARRIERE ARCHITETTONICHE NELL'ABITAZIONE: presenza dell'ascensore.

· TELEFONO NELL'ABITAZIONE: doveva poter comunicare con l'Istituto 24h su 24;

· DISTANZA DAL D.S.: possibilità di essere accompagnato all'Istituto entro un ora.

Abbiamo escluso:

· ASMATICI

· GRAVI OBESI

· DIABETICI

· CARDIOPATICI

· IN CATTIVE CONDIZIONI GENERALI

· PSICOLOGICAMENTE INSTABILI e CLAUSTROFOBICI

I casi non giudicati idonei sono stati avviati al ricovero ordinario.

I candidati risultati idonei hanno ricevuto tutte le informazioni mediante uno stampato e gli è stato fissato l'appuntamento per il 1° accesso in Day Hospital.

L’entrata in vigore del DPR 14/01/1997 ha previsto che i pazienti trattati in Day Hospital possano beneficiare di "tre accessi", cioè di tre momenti distinti per completare il loro iter diagnostico e terapeutico.

Il medico o l'infermiere dell'équipe dedicata accoglie il paziente a digiuno in reparto la mattina, compila la cartella, esegue l'esame obiettivo ed i prelievi per gli esami ematochimici, predispone quindi per l'ECG e le RX.

Al termine il paziente nuovamente informato sull'iter, firma il consenso all'intervento in Day- Surgery.

Gli è quindi dato appuntamento per il secondo accesso.

Il paziente giunge in reparto alle 07,30 ove un infermiere provvede ad allettarlo e controlla la tricotomia.

E' condotto nel reparto operatorio ove è sottoposto all'intervento chirurgico.

Al termine torna in reparto e mantiene il ghiaccio sul ginocchio per almeno tre ore.

Dopo circa tre ore è vistato da un ortopedico che ne valuta le condizioni generali e locali e se lo ritiene opportuno effettua la dimissione. La dimissibilità del paziente è accertata seguendo il criterio dello score PADSS modificato (Post Anesthesia Discharge Scoring System) modificato sec. Univ. Torino che valuta i segni vitali, il tipo di deambulazione, la presenza di nausea o vomito, il dolore e l'emorragia. Il punteggio per ogni parametro varia da 0 a 2. Sono considerati dimissibili pazienti con score uguale o superiore a 11 punti. Lo score è valutato ogni ora e normalmente i pazienti sono idonei alla dimissione entro 4 ore.

E’ sempre consegnata la Scheda di dimissione da Day Surgery ove, tra l'altro, sono forniti i numeri telefonici dell'Istituto ai quali possono trovare un medico disponibile per consigli o per eventuale decisione di ricovero notturno.

A questo punto il paziente lascia l'istituto con 2 bastoni canadesi.

Dopo un periodo variabile dai 3 ai 7 giorni torna per l'ultimo accesso, di mattina ove l'ortopedico rinnova la medicazione e rilascia ulteriori eventuali prescrizioni.

Nel nostro studio, condotto per 24 mesi (dal febbraio 1999 al gennaio 2001) presso i reparti di Ortopedia e di Day Hospital della Casa di Cura Nuova Itor di Roma, abbiamo sottoposto ad intervento di chirurgia artroscopica del ginocchio in anestesia locale 142 pazienti.

Spesso presentavano patologie associate, ma la diagnosi principale è stata in 84 casi meniscopatia (45 acuta per lesione e 39 cronica per degenerazione), in 33 casi condropatia (25 degenerative e 8 post traumatiche), in 21 patologia sinoviale (4 post traumatiche, 5 reumatiche, 12 pliche ipertrofiche), 4 artroscopie sono state di second look unicamente diagnostico.

In tutti i casi è stata utilizzata l’anestesia locale, somministrata dallo stesso ortopedico operatore.

Tecnica di Hencke e modifica personale.

Preventivamente al paziente viene incannulata una vena per la somministrazione di soluzione salina a goccia lenta.

La tecnica anestesiologica ha previsto l'infiltrazione della sola cute in corrispondenza delle 2 vie d’accesso antero-inferiori mediale e laterale, con ropivacaina da 10 mg. egualmente suddivisa.

Successivamente abbiamo somministrato nella cavità articolare 20 ml. di ropivacaina da 10 mg. con l'aggiunta di 0,3 ml. d'adrenalina e soluzione fisiologica fino a 40 ml. seguendo gli stessi due punti d’accesso.

Da circa 4 mesi, in 12 pazienti successivi, abbiamo modificato ulteriormente la tecnica. Per la ben nota difficoltà di effettuare un valido stress in valgo del ginocchio sedato con la sola anestesia locale, abbiamo infiltrato anche il collaterale mediale e la capsula mediale con ropivacaina da 10 mg. Dopo circa 20' è stato possibile iniziare l'intervento artroscopico.

In soli 2 casi, durante il release della plica medio-patellare è stato necessario infiltrare la sede d'intervento con mepivacaina al 2% prima dell’attuazione della modifica attuale.

Abbiamo utilizzato in tutti i pazienti l'anestesia locale, sempre praticata dallo stesso chirurgo ortopedico.

TECNICA CHIRURGICA

Non abbiamo mai dovuto ricorrere alla fascia ischemica, la distensione articolare è stata garantita dall'utilizzo di 2 sacche di soluzione fisiologica da 5 litri poste a 2 metri sul piano del letto. Sono state utilizzate solo le due vie anteriori e l’inflow è stato posto, come l’outflow sull’ottica.

In tutti i casi il monitor è stato posto in vista del paziente per ottenere la necessaria partecipazione all'intervento, che è sempre stato illustrato "in diretta" dall'operatore in tutti i suoi passaggi.

Non è mai stato utilizzato il drenaggio né i punti di sutura.

Il paziente ha sempre lasciato il reparto chirurgico con un bendaggio blandamente compressivo e 2 bastoni canadesi.

I pazienti sono stati dimessi tutti nella stessa giornata e nessun paziente ha mai dovuto rientrare alla notte per ricovero non previsto.

In un caso la mattina seguente all’intervento è stata praticata un’artrocentesi evacuativa.

In un caso non è stato possibile eseguire l’intervento a causa della claustrofobia lamentata da un paziente che non tollerava la posizione distesa sul tavolo operatorio. Lo stesso ricovero è stato riconvertito in ricovero ordinario ed il paziente sottoposto ad anestesia totale.

In tre pazienti e stato necessario ricorrere ad una blanda sedazione durante l'intervento, del resto gli stessi, con un criterio di arruolamento più rigido, sarebbero dovuti essere esclusi dal protocollo.

I risultati chirurgici sono stati assolutamente sovrapponibili a quelli ottenuti con metodica anestesiologica differente o con ricovero ordinario.

Premettendo che l’intervento chirurgico artroscopico ideale per il chirurgo si attua con l’utilizzo dell’anestesia spinale o generale e la fascia ischemica, seguito da un ricovero di un giorno, abbiamo cercato di migliorare la tecnica chirurgica ed anestesiologica per poterci adeguare alle pressanti richieste, da parte dei pazienti e delle amministrazioni, di eseguire il maggior numero possibile di interventi in regime di day surgery.

Con la tecnica esposta possiamo dire di aver migliorato ulteriormente il gradimento da parte del paziente unito ad una minore difficoltà intra-operatoria. Questo può bilanciare la naturale diffidenza mostrata da parte di quei chirurghi artroscopisti che trovano eccessivamente difficile e non motivata l’adozione di tale tecnica. Fondamentale a questo scopo si è rivelata la collaborazione del paziente ottenuta attraverso la fase dell’informazione condotta a tutto campo. Vale a dire prima, durante e dopo l’atto operatorio. Troviamo molto importante la continua partecipazione del paziente all'intervento artroscopico, stimolato dalla visione del monitor e spiegatogli passo dopo passo dal chirurgo. Questo ha dato ottimi risultati creando i presupposti necessari per la utile collaborazione intra e post-operatoria, non disgiunta da un aumento di fiducia nel chirurgo ed una successiva corretta aspettativa sui risultati. Infatti l’aspettativa corretta dei risultati, congiunta ad un buon rapporto con il chirurgo, allontana la possibilità di malintesi tra paziente e medico, speso punto di partenza per azioni legali.

Si è rivelata altresì fondamentale la esatta indicazione pre-operatoria all’inclusione dei candidati al day hospital, da cui è derivata una migliore condotta dell’atto stesso. Infine crediamo che la tecnica dell’anestesia locale possa fornire ampie soddisfazioni al sia al chirurgo che al paziente.

Nella nostra esperienza, gli stessi chirurghi devono porre le indicazioni, verificare la possibilità di inserire ogni singolo paziente nel protocollo chirurgico, eseguire l'atto operatorio ed essere presenti al momento della dimissione. Inoltre i medici impegnati a tale compito devono possedere una tecnica chirurgica estremamente accurata, rapida e con minimo rischio di complicanze post-operatorie. Ciò determina che la metodica del day surgery richiede un impegno superiore alla normale routine degli interventi compiuti in regime di ricovero ordinario.

Ciò considerato appare evidente che l'intervento condotto in regime di day surgery deve essere visto come un atto di particolare impegno e che necessita di una elevata specializzazione per dare le giuste soddisfazioni.