LA ROTTURA DELLA CUFFIA DEI ROTATORI: INQUADRAMENTO NOSOLOGICO

N. Confalonieri, A. Manzotti
I Divisione di Ortopedia e Traumatologia C.T.O.- I.C.P. Milano

Mai come negli ultimi anni, il chirurgo ortopedico ha potuto disporre di nuove informazioni sulle patologie della cuffia dei rotatori; infatti, la possibilita' di visualizzazione diretta dello spazio sub-acromiale e dell'articolazione scapolo-omerale tramite l'artroscopia e l'avvento della RMN, hanno consentito sia di garantire diagnosi sempre piu' precise e precedentemente mai conosciute, sia di offrire trattamenti sempre migliori. Parallelamente l'anatomia , la biochimica e la biomeccanica della spalla hanno potuto cavalcare questo nuovo interesse portando a conoscenze mai ottenute finora con ulteriori vantaggi nella comprensione delle patologie della spalla.

EZIOLOGIA:

 Vi e' ormai un accordo generale che le lesioni della cuffia dei rotatori abbiano una genesi multifattoriale, includendo fattori estrinseci come un sovraccarico meccanico, la presenza di stress ripetitivi, e la presenza di fattori intrinseci, quali un'alterata vascolarizzazione, un'alterazione delle caratteristiche elastiche del tessuto stesso tipiche durante l'invecchiamento (6, 17). Va pero' immediatamente precisato come questa eziopatogenesi multifattoriale, non debba essere assunta come valore assoluto, poiche' tipicamente nel giovane (<35 anni), la quasi totalita' delle lesioni di cuffia e' da ricondurre ad un evento traumatico puro, come testimoniato dalle frequenti avulsioni ossee associate. Tuttavia gran parte delle lesioni di cuffia (traumatiche e non) presentano 2 caratteristiche comuni: il tendine del sopraspinoso e' quasi sempre la sede iniziale della lesione e la zona articolare-inserzionale e' quella che piu' frequentemente interessata; con relative molteplici spiegazioni (10, 14). A parziale interpretazione di questo dato va sottolineato come il tendine del sopraspinoso, dal versante bursale o versante articolare a seconda dai vari autori (11, 25), sia la sede meno vascolarizzata di tutta la cuffia, e come il suo apporto ematico sia destinato ulteriormente a ridursi con l'aumentare dell'eta'. A cio' va associato quanto dimostrato da Rathbun e Mcnab (24) ossia di come in particolari posizioni del braccio nello spazio, specialmente in abduzione, possano aumentare la pressione di contatto subacromiale con un'ulteriore relativa riduzione della microcircolazione. La possibilita' che una degenerazione intrinseca del tendine sia causata da variazioni della composizione intrenseca del tendine stesso e' anche questo un elemento che e' stato ampiamento studiato. Itoy e coll. (15) hanno osservato che vi erano delle modificazioni delle proprieta' elastiche tra il versante bursale ed articolare, a scapito di quest'ultimo, del tendine del sopraspinoso Nirschl (21) ha suggerito una teoria basata su un'ipotesi di degenerazione angioplastica simile a quella che si verifica nell'epicondilite o nelle rotture del tendine di Achille; smentita pero' da altri autori che hanno dimostrato come un quadro di tendinite cronica con cellule infiammatorie sia raramente di riscontro in studi istologici (2). Un'alterata risposta riparativa associata ad alterazioni della matrice in seguito a microtraumi e le conseguenti microlesioni sono state infine indicate da Flatow eMai come negli ultimi anni, il chirurgo ortopedico ha potuto disporre di nuove informazioni sulle patologie della cuffia dei rotatori; infatti, la possibilita' di visualizzazione diretta dello spazio sub-acromiale e dell'articolazione scapolo-omerale tramite l'artroscopia e l'avvento della RMN, hanno consentito sia di garantire diagnosi sempre piu' precise e precedentemente mai conosciute, sia di offrire trattamenti sempre migliori. Parallelamente l'anatomia , la biochimica e la biomeccanica della spalla hanno potuto cavalcare questo nuovo interesse portando a conoscenze mai ottenute finora con ulteriori vantaggi nella comprensione delle patologie della spalla. EZIOLOGIA: Vi e' ormai un accordo generale che le lesioni della cuffia dei rotatori abbiano una genesi multifattoriale, includendo fattori estrinseci come un sovraccarico meccanico, la presenza di stress ripetitivi, e la presenza di fattori intrinseci, quali un'alterata vascolarizzazione, un'alterazione delle caratteristiche elastiche del tessuto stesso tipiche durante l'invecchiamento (6, 17). Va pero' immediatamente precisato come questa eziopatogenesi multifattoriale, non debba essere assunta come valore assoluto, poiche' tipicamente nel giovane (<35 anni), la quasi totalita' delle lesioni di cuffia e' da ricondurre ad un evento traumatico puro, come testimoniato dalle frequenti avulsioni ossee associate. Tuttavia gran parte delle lesioni di cuffia (traumatiche e non) presentano 2 caratteristiche comuni: il tendine del sopraspinoso e' quasi sempre la sede iniziale della lesione e la zona articolare-inserzionale e' quella che piu' frequentemente interessata; con relative molteplici spiegazioni (10, 14). A parziale interpretazione di questo dato va sottolineato come il tendine del sopraspinoso, dal versante bursale o versante articolare a seconda dai vari autori (11, 25), sia la sede meno vascolarizzata di tutta la cuffia, e come il suo apporto ematico sia destinato ulteriormente a ridursi con l'aumentare dell'eta'. A cio' va associato quanto dimostrato da Rathbun e Mcnab (24) ossia di come in particolari posizioni del braccio nello spazio, specialmente in abduzione, possano aumentare la pressione di contatto subacromiale con un'ulteriore relativa riduzione della microcircolazione. La possibilita' che una degenerazione intrinseca del tendine sia causata da variazioni della composizione intrenseca del tendine stesso e' anche questo un elemento che e' stato ampiamento studiato. Itoy e coll. (15) hanno osservato che vi erano delle modificazioni delle proprieta' elastiche tra il versante bursale ed articolare, a scapito di quest'ultimo, del tendine del sopraspinoso Nirschl (21) ha suggerito una teoria basata su un'ipotesi di degenerazione angioplastica simile a quella che si verifica nell'epicondilite o nelle rotture del tendine di Achille; smentita pero' da altri autori che hanno dimostrato come un quadro di tendinite cronica con cellule infiammatorie sia raramente di riscontro in studi istologici (2). Un'alterata risposta riparativa associata ad alterazioni della matrice in seguito a microtraumi e le conseguenti microlesioni sono state infine indicate da Flatow et al.(8) come un'ulteriore causa di degenerazione tendinea. IMPINGMENT: A fianco della classica teoria del conflitto sub-acromiale con le varia tipologie di acromion (1), come suggerito da Neer nel lontano 1972 (19), oggi sono state proposte 2 altri tipi di conflitto quello postero-interno suggerito da Jobe (16) e quello anteriore proposto da Gerber (12), a testimonianza di quanto sia stata e lo sia tuttora discussa la possibilita' che l'attrito tra alcune tipologie di acromion e la porzione antero-laterale della cuffia possa essere la principale causa di lesione della cuffia. Ozaki et al. gia' nel 1988 (22) osserva come la relazione tra "acromion sporgente" e lesione della cuffia fosse valida solo in un senso, ossia se un acromion sporgente si associava sempre ad una lesione della porzione di cuffia anterolaterale non sempre era vero il contrario. Piu' recentemente Hyvonen et al. nel 1998 13) avallavano questa ipotesi dimostrando come un acromionplastica a cielo aperto non prevenisse una lesione della cuffia, concludendo quindi che il ruolo estrinseco dell'arco acromioncoracoideo nella patogenesi delle lesioni della cuffia era discutibile ed era perlomeno associato ad una causa intrinseca (3, 18). Va aggiunto quanto dimostrato da Nirschl (21) ossia come un'instabilita' anche minore della gleno-omerale, soprattutto quella anteriore, possa portare ad un aumento della tensione eccentrica della cuffia predisponendo quindi ad una di quelle lesioni definite dagli autori anglosassoni da "overuse" (27). Ancora piu' recentemente Castagna nel 1996 evidenziava come anche le forme minori di instabilita' (AIOS) o gli squilibri funzionali del ritmo scapolo-toracico potessero essere indicate come cause estrinseche dell'attrito con l'arco coraco-acromiale e quindi potenzialmente di una lesione di cuffia.t al.(8) come un'ulteriore causa di degenerazione tendinea. IMPINGMENT: A fianco della classica teoria del conflitto sub-acromiale con le varia tipologie di acromion (1), come suggerito da Neer nel lontano 1972 (19), oggi sono state proposte 2 altri tipi di conflitto quello postero-interno suggerito da Jobe (16) e quello anteriore proposto da Gerber (12), a testimonianza di quanto sia stata e lo sia tuttora discussa la possibilita' che l'attrito tra alcune tipologie di acromion e la porzione antero-laterale della cuffia possa essere la principale causa di lesione della cuffia. Ozaki et al. gia' nel 1988 (22) osserva come la relazione tra "acromion sporgente" e lesione della cuffia fosse valida solo in un senso, ossia se un acromion sporgente si associava sempre ad una lesione della porzione di cuffia anterolaterale non sempre era vero il contrario. Piu' recentemente Hyvonen et al. nel 1998 13) avallavano questa ipotesi dimostrando come un acromionplastica a cielo aperto non prevenisse una lesione della cuffia, concludendo quindi che il ruolo estrinseco dell'arco acromioncoracoideo nella patogenesi delle lesioni della cuffia era discutibile ed era perlomeno associato ad una causa intrinseca (3, 18). Va aggiunto quanto dimostrato da Nirschl (21) ossia come un'instabilita' anche minore della gleno-omerale, soprattutto quella anteriore, possa portare ad un aumento della tensione eccentrica della cuffia predisponendo quindi ad una di quelle lesioni definite dagli autori anglosassoni da "overuse" (27). Ancora piu' recentemente Castagna nel 1996 evidenziava come anche le forme minori di instabilita' (AIOS) o gli squilibri funzionali del ritmo scapolo-toracico potessero essere indicate come cause estrinseche dell'attrito con l'arco coraco-acromiale e quindi potenzialmente di una lesione di cuffia.

CLASSIFICAZIONE E TRATTAMENTO:

La classificazione delle lesioni di cuffia cosi' come i vari trattamenti hanno rappresentato, come testimoniato dalle infinite proposte presenti nella letteratura ortopedica, la piu' limpida dimostrazione di quanto l'approccio a questa patologia fosse affidata piu' all'intuito del singolo chirurgo che a schemi precisi e ben sperimentati. Sinteticamente le lesioni della cuffia possono pero' essere divise in 2 grandi gruppi: lesioni parziali, interessanti solo parzialmente lo spessore del tendine senza cioe' mettere in comunicazione la cavita' gleno-omerale con la borsa sottoacromiale, e lesioni a tutto spessore: Le lesioni parziali erano gia' state descritte e classificate da Codman nel 1934 (5) in superficiali e intratendinee con una frequenzadescritta tra il 13 ed il 35% con interessamento del tendine del sopraspinoso nel 95% dei casi. Le classificazioni piu' recenti e piu' utilizzate risalgono ad Elmann (1990) (7) ed a Snyder (1991) (26). Il primo le ha suddivise in 3 gruppi (articolari, bursali ed interstiziali), ciascuno a sua volta suddiviso in 3 categorie secondo lo spessore della lesione. Snyder, invece, suddivise ciascuno dei 3 gruppi gia' identificati da Elmann, in 4 categorie in base alla dimensione della lesione Nelle lesioni a tutto spessore le classificazioni piu' frequentemente utilizzate appartengono a Patte(1990) (23) ed Elmann (1990) (7). Patte, nella propriaclassificazione, in base al numero dei tendini interessati e alla sededelle strutture coinvolte, identifica lesioni superiori,supero-posteriori, supero-anteriori e massive. Elmann, a sua volta, considera, anche per le lesioni totali, come criterio differenziativo, la loro estensione; identificando lesioni piccole (< 2cm), grandi (>2cm, <4cm), massive (>5cm) e artropatie degenerative. Nella scelta del trattamento terapeutico va sempre anteposta un'accurata ponderazione di alcuni fattori e non solo della tipologia della lesione. Infatti eta' e condizioni generali del paziente, qualita' del tendine e sua eventuale retrazione, dolore ed articolarita' della spalla, esigenze funzionali, condizioni associate che interessano altre strutture della spalla e non, motivazioni, rendono tuttora difficile una schematizzazione del trattamento. Nel discutere del trattamento bisogna inoltre sottolineare come non tutte le lesioni di cuffia necessitano di un trattamento chirurgico, Burkhart infatti nel 1992 (4) ha dimostrato l'ottima validita' del trattamento funzionale in tutti quei casi in cui i bordi della lesione ed il fulcro cinematico sono stabili e la coppia di forze sul piano coronale e trasverso e' bilanciata. Tuttavia con il miglioramento delle tecniche chirurgiche (ancorette, viti, bottoni, monofilamenti intrecciati) e soprattutto con l'avvento dell'artroscopia e la relativa diminuzione della morbilita' chirurgica si sono create sempre nuovi spazi al trattamento chirurgico, riconducibili sommariamente a 2 scuole sempre piu' intersecate tra loro (tecniche miste come mini-open), ossia chirurgia a cielo aperto ed artroscopica. L'assioma lesione piccola = artroscopia e lesione grande = chirurgia aperta resta comunque un valido principio nella scelta del trattamento terapeutico ideale se non assunto come assoluto come dimostrato recentemente da Gartsman (9), in grado di ottenere risultati eccellenti con riparazioni artroscopiche anche in grandi lesioni, e se commisurato alla familiarita' del chirurgo con quella tecnica. 

CONCLUSIONI: 

Come dimostrato dalle numerose ipotesi presenti in letteratura, l'eziopatogenesi delle lesioni di cuffia rappresenta ancora una sfida aperta per il chirurgo-ortopedico come testimoniato dalla diffidenza che ancora suscita l'approccio a questa patologia. In letteratura sono suggeriti differenti trattamenti con risultati non univoci verso una metodica ideale: artroscopia, chirurgia aperta offrono a seconda dei vari autori risultati sovrapponibili. A cio' bisogna inoltre aggiungere la molteplicita' delle tipologie delle lesioni: parziali, bursali o articolari; a tutto spessore, con o senza retrazione; lesioni massive; a cui ogni autore ha suggerito proposte terapeutiche differenti. La dimostrata multifattorialita' della eziologia, a nostro giudizio, mai permettera' di individuare una metodica in assoluto superiore alle altre, ma potra' spingere il chirurgo-ortopedico ad approfondire ulteriormente l'origine delle lesioni. Chirurghi sempre piu' preparati, in possesso di tecniche chirurgiche diverse e sempre piu' vicini ai pazienti , potranno quindi garantire un protocollo di trattamento "ad personam" con risultati sempre piu' vicini a quelli gia' raggiunti per altri distretti.

BIBLIOGRAFIA: