REVISIONE DI PROTESI DELL’ANCA

REVISIONE DI PROTESI DELL’ANCA MIGRAZIONE
DELLA TESTA PROTESICA FEMORALE CON PERDITA DI SOSTANZA OSSEA REVISIONE E REIMPIANTO DEL GAMBO CEMENTATO.

M. Mggiorotti, S. Luziatelli, R. Fontana, M. Franceschini, Di Donato

L’utilizzo di un’endoprotesi nella chirurgia sostitutiva del collo femore e' spesso causa di gravi insuccessi. Questa tecnica e' adottata solo raramente in pazienti molto anziani a seguito di una frattura mediale del collo femore. Il vantaggio di tale metodica risiede nella minore invasivita' del gesto chirurgico che si accompagna ad un minor tempo operatorio.
Di contro l’impianto di un’endoprotesi e' una scelta che e' da proscrivere essendo biomeccanicamente poco accettabile, infatti il carico trasmesso dal femore sul fondo dell’acetabolo ne determina sovente lo sfondamento che si puo' verificare in breve tempo e pone al chirurgo notevoli difficolta' tecniche per la riprotesizzazione.

Il caso.

Paziente di 82 anni, protesizzata con endoprotesi nel 1993 per la frattura del collo del femore, giunge alla nostra osservazione per grave coxalgia destra, sia a riposo sia durante la dembulazione. Obiettivamente presentava: deambulazione assistita da bastoni canadesi e zoppia grave con articolarita' dell’anca possibile solo per pochi gradi e dolente

Di fronte ad un simile quadro e' necessario raggiungere i seguenti obiettivi:

Ripristino del "bone stock" acetabolare con trapianti ossei
Stabilizzazione primaria Posizionamento di un cotile che ricrei un centro di rotazione accettabile Eventuale rimozione e reimpianto del gambo protesico

Programmazione pre-operatoria

In letteratura sono descritte numerose tecniche chirurgiche che utilizzano anelli di rinforzo (Mueller) o cupole (Cameron, Willert) o rinforzi metallici come l’anello d’Eichler, la placca di Kerboull, l’anello di Burch-Shneider, l’Octopus ecc. Accompagnate o meno dall’utilizzo di trapianti ossei. Abbiamo deciso di utilizzare dei frammenti d’osso di banca liofilizzato per ricreare il "bone stock" originale e quindi inserire una rete metallica tipo X-Change ad ulteriore rinforzo.
Impiantare quindi un cotile cementato.

Descrizione della tecnica chirurgica.

La paziente e' stata posta in decubito laterale. Si e' provveduto all’asportazione delle ossificazioni eterotopiche che sono state amalgamate all’alloinnesto tritato. Lussato il femore si e' asportata la testa con difficolta' data dalla ricrescita ossea che la inglobava e ne impediva la rimozione. Il fondo del neo-acetabolo appariva fragile ed interrotto in alcuni punti. Si e' resa evidente la mobilizzazione dello stelo che ha imposto la rimozione del cemento e la fresatura del canale. La porzione piu' stabile del fondo del neo-cotile e' stata cruentata e vi e' stato alloggiato il trapianto osseo. A maggior stabilizzazione e' stata inserita la rete X-Change. Non e' stato possibile utilizzare le viti poiche' queste sporgendo nell’alloggiamento
del cotile protesico ne avrebbero impedito l’impianto. E’ comunque sembrato superfluo per la discreta stabilizzazione ottenuta dalla rete apposta. A questo punto abbiamo potuto cementare il cotile. L’intervento si e' completato con l’impianto del gambo e la scelta di una testina avente un gambo medio-lungo.

Note

Alcuni autori preferiscono impiantare la rete sul fondo del neo-cotile e quindi creare una intercapedine d’osso tra il cemento e quest’ultima.
A nostro parere questa scelta puo' essere imposta solo dall’assenza totale del sostegno offerto dal neo-fondo, perche' ove si realizzi una stritturazione dell’osso neoapposto e' bene che questo si trovi in posizione posteriore alla rete che si troverebbe in posizione retroacetabolare. In caso di una sventurata migrazione del neo impianto crediamo sia preferibile "perdere nel bacino" del trapianto libero piuttosto che assistere ad un conflitto rete-strutture vascolo nervose. In ultimo la reazione esotermica del cemento a contatto con il trapianto puo' pregiudicarne la successiva integrazione.

Fig.3 disegno preoperatorio e controllo radiografico post-operatorio.