CONFRONTO TRA PRESS-FIT E VITE DI KUROSAKA PER LA FISSAZIONE FEMORALE DEL TENDINE ROTULEO NELLA RICOSTRUZIONE ARTROSCOPICA DEL LCA

Autori: N. Confalonieri, A. Manzotti e K Motavalli. I Divis. di Ortopedia e Traumatologia
Istituti Clinici di Perfezionamento (C.T.O.) Milano ( Primario: N. Confalonieri )

Gli Autori hanno eseguito uno studio retrospettivo confrontando 2 gruppi di pazienti sottoposti a ricostruzione artroscopica del LCA secondo Rosenberg con tendine rotuleo+half tunnel utilizzando nel gruppo A (49 casi) la doppia fissazione femorale e tibiale con viti ad interferenza di Kurosaka e la tecnica a press-fit per la fissazione femorale nel gruppo B (32 casi).

Sebbene lo studio non sia randomizzato, non composto da serie consecutive di pazienti con follow-up non omogenei, e frutto da tecniche chirurgiche con curve di apprendimento diverse, i risultati sono stati leggermente superiori per il gruppo A, ma non statisticamente significativi. Tuttavia e' emersa la buona affidabilita' della tecnica a press-fit quale valida alternativa alla doppia fissazione con viti che resta comunque sempre attuabile qualora intraoperatoriamente emerga qualche dubbio riguardo l’effettiva tenuta del press-fit.

INTRODUZIONE

Il tendine rotuleo rappresenta tuttora il sostituto biologico piu' comunemente utilizzato dai chirurghi ortopedici nella ricostruzione del LCA, nonostante che ciclicamente vengano proposte nuove alternative biologiche quali i tendini di fascia lata, semitendinoso e gracile, tendine quadricipitale ed allograft (1,2,3,4,5).
Proprieta' biomeccaniche simili a quelle del LCA, facile prelievo, possibilita' di una osteointegrazione delle 2 bratte ossee tibiale e femorale nei 2 tunnel e soprattutto, dopo una stabile fissazione dei 2 capi femorale e tibiale, un piu' veloce ritorno all’ attivita' sportiva rispetto ad altri sostituti sono le principali ragioni del successo del autotrapianto del tendine rotuleo (6,7).
In letteratura altrettante numerose sono state le proposte di fissazione del neo-legamento: suture, cambre, bottoni, viti monocorticali, viti ad interferenza, riassorbibili o non, e piu' recentemente ancorette, indicando inoltre come le viti ad interferenza di Kurosaka possano offrire una fissazione piu' stabile nei confronti di bottoni, cambre e viti monocorticali da 6,5mm (8,9,10).
Tuttavia anche l’utilizzo di questa metodica per la fissazione del neo legamento non e' scevra di potenziali complicanze.
Back (11) e Matthews (12) gia' nel 1989 hanno indicato possibili inconvenienti soprattutto nella fissazione femorale (80% delle rotture del neolegamento) quali incongruenza tra vite e tunnel, loro divergenza, rottura della bratta ossea del neolegamento, lacerazioni del tendine, mobilizzazione della vite femorale con relativa osteolisi del tunnel, sua compressione sulla bratta ossea con relative riduzioni dell’ ancoraggio biologico, ridotto a pochi mm.
Queste considerazioni, verificate puntualmente nella nostra esperienza, ci ha portato a rivedere il nostro atteggiamento nei confronti della fissazione femorale con vite di Kurosaka, ricercando una fissazione non solo qualitativamente ma anche quantitativamente efficace.
Abbiamo infatti deciso di ottenere una fissazione femorale del neolegamento abolendo qualsiasi mezzo di sintesi, adottando la tecnica del press-fit della bratta ossea prossimale all’ interno di un half-tunnel femorale sottodimensionato, alla ricerca di una completa osteointegrazione tra bratta ossea e tunnel femorale.
Scopo di questo lavoro e' il confronto retrospettivo di 2 gruppi di pazienti sottoposti a ricostruzione artroscopica secondo Rosenberg del LCA con tendine rotuleo + half-tunnel, utilizzando nel gruppo A la doppia fissazione femorale e tibiale con viti ad interferenza di Kurosaka e tecnica a press-fit per la fissazione femorale nel gruppo B.

MATERIALI E METODI

Gruppo A: Dal Gennaio 1992 al Novembre 1994 abbiamo utilizzato, dapprima consecutivamente, e, dalla fine del 1993, alternativamente, la doppia fissazione con vite di Kurosaka in 49 ricostruzioni artroscopiche con tendine rotuleo. Trentasette pazienti erano maschi, 12 femmine; l’eta' media era di 29,2 anni (range 17-42); in 26 casi era interessato il ginocchio sinistro ed in 23 il destro; 2 pazienti praticavano sport a livello agonistico, 37 a livello amatoriale e 10 non praticavano alcun sport. Il tempo medio intercorso dal trauma era di 4,8 mesi (range 10gg-21 mesi).
Diciotto pazienti (37%) avevano precedentemente subito procedure chirurgiche: 10 meniscectomie selettive, 4 shaving artroscopici con rimozione di eventuali corpi mobili, 4 artroscopie diagnostiche; inoltre durante la ricostruzione abbiamo eseguito 23 meniscectomie (15 mediali e 8 laterali).
Gruppo B: Nel Settembre 1993 abbiamo iniziato ad utilizzare la fissazione femorale a press-fit, associata a vite di Kurosaka tibiale. In principio, alternativamente con la tecnica tradizionale, in seguito, consecutivamente, fino al Gennaio del 1995. Abbiamo eseguito 44 ricostruzioni artroscopiche con tendine rotuleo. Revisioniamo qui gli ultimi 32, togliendo i primi 12, vittima della curva di apprendimento e della nostra insicurezza. (Infatti, a questi veniva applicato un ancoraggio soffice, tipo pull out, esterno sulla coscia, annodando i fili di trazione della bratta ossea femorale attorno ad una medicazione sterile, che ci ha dato non pochi problemi di decubito, con due infezioni articolari).
Ventisei pazienti erano maschi, 6 femmine; l’eta' media era di 27,6 anni (range 17-38); in 12 casi era interessato il ginocchio sinistro ed in 20 il destro; tra i pazienti non vi erano atleti agonisti, ma tutti riferivano di praticare sport a livello amatoriale. Il tempo medio intercorso dal trauma era di 3,4 mesi (range 1,5-15 mesi).
Otto pazienti (25%) avevano precedentemente subito procedure chirurgiche: 7 meniscectomie selettive, 1 rimozione di corpi mobili; e durante la ricostruzione abbiamo eseguito 13 meniscectomie selettive (5 mediali e 5 laterali).
Durante l’ atto operatorio il prelievo del tendine rotuleo, dopo aver effettuato un' incisione cutanea di 7-8 cm in corrispondenza del margine mediale del tendine, e' sempre stato eseguito con sgorbia oscillante.
Abbiamo utilizzato a livello tibiale per l' innesto del tendine la tecnica out-in mentre a livello femorale la tecnica in-out, fissandolo poi alle due estremita', nel gruppo A, con due viti interferenziali tipo Kurosaka del diametro di 7mm e lunghezza 20-25 mm. Nel gruppo B abbiamo mantenuto inalterata la metodica per il tunnel tibiale mentre il tunnel femorale e' ottenuto con un diametro di 1mm minore rispetto alla bratta ossea del trapianto, che viene spinto e trazionato all’ interno del tunnel osseo mediante rispettivamente ad un filo di Steiman filettato (lollipop) introdotto dal tunnel tibiale, e con fili di sutura come gia' praticato nel gruppo A.
Il programma di riabilitazione post-operatorio nel gruppo A segue fedelmente il protocollo gia' precedentemente pubblicato (13) che prevede un completo recupero alla piena attivita' sportiva, mediamente, al sesto mese post-operatorio. Nel gruppo B, il programma riabilitativo differisce per il primo mese poiche' il ROM concesso, durante gli esercizi attivi e passivi non supera mai i 60°, in attesa di una parziale osteointegrazione della bratta ossea femorale monitorata da periodici studi TC.

RISULTATI

Il follow-up medio e' stato per il gruppo A e B rispettivamente di 6 anni
(range: 7-5 anni) e di 5 anni (4-6 anni).
Utilizzando lo schema a punteggio IKDC (14) abbiamo rispettivamente ottenuto per i gruppo A e B: 18,3% e 29% risultati normali, 71,1% e 56% risultati quasi normali, 8,1% e 9% anormali, ed infine 2,5 e 6% risultati molto anormali (Tab.I). Nella singola valutazione strumentale con KT-1000 abbiamo evidenziato un significativa differenza side to side nei 2 gruppi nelle ginocchia piu' stabili: solo il 20% dei casi del l gruppo A rispetto al 64% nel B mostravano differenze side-to-side di 1-2mm, mentre il 70% del gruppo A mostrava valori di 3-5mm rispetto al 33% del B (Tab.II).
Tutte e complicanze sono riassunte nella Tab.III. Piu' specificatamente riteniamo importante sottolineare nel gruppo A 2 casi di sfondamento della parete femorale durante il posizionamento della vite di Kurosaka con relativa caduta in cavo popliteo della vite. Nel gruppo B, in un caso il neolegamento e' andato progressivamente riassorbendosi e scomparendo come confermato dagli studi TC e dal "second-look" artroscopico.
Complessivamente abbiamo avuto 7 casi di aderenze fibrose post-chirurgiche, 5 nel gruppo A e 2 nel gruppo B, tutte risoltesi con artrolisi artroscopica.
Gli studi Tc effettuati nel gruppo si sono dimostrati essere molto utili nell’ evidenziare la progressiva osteointegrazione della bratta ossea femorale, avvenuta in tutti i casi eccetto 1, consentendoci di graduare razionalmente il recupero funzionale. Inoltre al completo recupero dell’ attivita' sportiva, mediamente al 6° mese, non abbiamo riscontrato alcuna differenza tra i 2 gruppi, nonostante che, nel gruppo B, la fase iniziale sia stata piu' rallentata.

DISCUSSIONE

L’utilizzo di viti ad interferenza nella fissazione del neolegamento a livello femorale, pur rappresentando ancora il "gold standard" puo' a sua volta essere origine di qualche problema nella ricostruzione dell’ LCA.
Nel 1995 Malek et al. (15) ha dimostrato in uno studio effettuato in cadaveri come la fissazione del neo legamento a press-fit in un sottodimensionato half-tunnel femorale sia in grado di offrire la stessa resistenza rispetto alla vite di Kurosaka. Egli ha identificato 2 motivi per questo sorprendente successo dal punto di vista meccanico: l’efficacia forza dell’ incastro a press-fit in un tunnel sottodimensionato e l’angolo tra tendine e bratta ossea una volta inserita nel tunnel femorale: esso si annulla solo a 90° di flessione permettendo solo allora la fuoriuscita della bratta. Per questo motivo abbiamo modificato il nostro protocollo post-op non consentendo ROM attivi e passivi non superiori ai 60° in attesa di una iniziale osteointegrazione tra bratta e femore, senza parimenti ottenere alcun ritardo nel recupero funzionale. Riteniamo inoltre che la maggior stabilita' dimostrata al controllo con KT1000 possa essere dovuta al rallentamento della prima fase della FKT, poiche' consente una maggior integrazione del neolegamento, permettendo ai processi biologici di riempire con tessuto fibroso il pur minimo spazio bratta ossea - tunnel femorale. La natura aborre il vuoto, ma il movimento continuo e precoce impedisce qualsiasi reazione biologica di integrazione, causando quindi, a nostro avviso, l’allargamento progressivo del tunnel. Una conferma parziale al nostro concetto di fissazione biologica ci e' stata fornita dai nostri studi TC dove e' stato evidenziato una progressiva chiusura dello spazio tra bratta ossea e tunnel con relativa osteointegrazione del neolegamento.
I risultati da noi ottenuti, sebbene leggermente superiori nel gruppo A, non sono tuttavia confrontabili statisticamente poiche' frutto di uno studio retrospettivo non randomizzato, composto da serie non consecutive di pazienti a follow-up non omogenei e con curve di apprendimento diverse. Tuttavia riteniamo importante sottolineare la mancanza di fallimenti meccanici della tecnica a press-fit senza alcun ritardo nella ripresa funzionale, ribadendo la validita' di questa metodica in alternativa alla tradizionale fissazione con 2 viti ad interferenza, sempre possibile qualora la valutazione intra operatoria del press-fit non offra sufficienti garanzie biomeccaniche.

BIBLIOGRAFIA

1. Puddu G., Sevanetti A., Merlo F.: "Perche' utilizziamo il trapianto autologo." In La patologia del LCA: diagnosi e trattamento. pp. 19-113 Il Pensiero Scientifico Editore, Roma 1994
2. Jones K.G.: "Reconstruction of anterior cruciate ligament: a technique using a the central third of the patellar ligament"J. Bone Joint Surg. 1963; 45A, 925-932
3. Clancy W.G., Nelson D.R., Reider B. et al.: "Anterior cruciate ligament reconstruction using one third central patellar tendon augmentated by extra articular tendon transfers" J. Bone Joint Surg. 1982; 64A, 352-359
4. Noyes F.R., Butler D.L., Grood E.S., et al.: " Biomeccanical analysis of human ligament grafts used in knee ligament repairs and reconstructions." J. Bone Joint Surg. 1984; 66A, 344-352
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10 Letsh R.:"Comparative evaluation of different anchoring techniques for synthetic cruciate ligaments" Knee Surg. Sports Traum. Arthroscopy.1994; 2,107-117
11. Bach B.R.: "Potential pitfalls of Kurosaka Screw Interference fixation for ACL surgery" American Journal of Knee Surgery 1989; 2 (2), 76-82
12. Matthews L.S., Soffer S.R..: " Pittfalls in the use of interference screw for ACL reconstruction: brief Report" Arthroscopy 1989; 4, 225-227
13. International Knee Documentation Committee :"Knee ligament injury and reconstruction evaluation". In Knee Surgery: Current Practice,pp. 759-760. Edited by Achroth and Cannon; New York, Raven Press 1992
14 Respizzi S., Confalonieri N., Manzotti A.: "Il trattamento riabilitativo nelle ricostruzioni artroscopiche di L.C.A. con tendine rotuleo libero: la nostra esperienza (follow-up di 3 anni)"Giorn. Ital. di Med. Riabil. 1996, N.2,10, 153-160
15. Malek M.M., DeLuca V.J., Verch D.V.: "Arthroscopically Assisted Anterior Cruciate Ligament Reconstruction using Central Third Patellar Tendon Autograft with Press-Fit femoral fixation" Current Techniques in Artroscopy 1995; Chapter 15;159-168

TAB. I

TAB. II

TAB: III

DIDASCALIE:

TAB. I: risultati della valutazione strumentale con KT 1000 dei 2 gruppi
TAB. II: risultati secondo la scheda IKDC
TAB. III: complicanze post-operatorie nei 2 gruppi