G. Oliva,. A. De Luca, G. Chiatto, R. Giliberti, F. Oliva Ospedale "S.Giovanni di Dio" - Reparto di Ortopedia e Traumatologia Frattamaggiore (Napoli) - A.S.L. Napoli 3 Responsabile: Prof. G.Oliva

Dal 1997 presso la Nostra Azienda Sanitaria Locale e' stata istituita la possibilita' di ricovero in regime di day-hospital per la branca di Ortopedia e Traumatologia.In realta', a causa dei prolungati lavori di ristrutturazione del Presidio Ospedaliero "S. Giovanni di Dio", siamo stati quasi costretti ad intraprendere, e quindi ad organizzare dal nulla, un'attivita' in day-hospital / day-surgery, e cio' sia al fine di sostenere una manualita' chirurgica, ma soprattutto per soddisfare le pressanti esigenze dell'utenza. 
All'ASL NAPOLI 3, afferiscono, infatti, 450.000 abitanti, i quali, prima dell'istituzione della Divisione di Ortopedia e Traumatologia presso il Nostro Presidio ospedaliero, avvenuta di fatto nel Settembre 1999, erano costretti ad indirizzarsi presso gli Ospedali della citta' di Napoli.
Ci sembra, a questo punto, indispensabile chiarire al meglio il concetto di Day-surgery ed il suo corretto ambito di applicazione. Laddove gli Autori Anglosassoni intendono il concetto di Day-surgery esteso anche a quelle patologie che richiedono una sola notte di degenza, la nostra Legislazione attuale c'impone dei limiti ben precisi nell'individuazione dell'entita' Day-Surgery. Infatti, il Decreto del Presidente della Repubblica del 14.10.1997 riporta la definizione di Day-Surgery come "La possibilita' clinica, organizzativa ed amministrativa di effettuare interventi chirurgici ed anche procedure diagnostiche e/o terapeutiche invasive e seminvasive, in regime di ricovero limitato alle sole ore del giorno, in anestesia locale, loco-regionale o generale", mentre eventuali ricoveri con una notte di degenza rientrerebbero nelle degenze di tipo ORDINARIO, destinate pero' a subire una notevole decurtazione del DRG di riferimento e quindi poco remunerativi per la Struttura.
A cio' si aggiunga, inoltre, la notevole penalizzazione che l'attuale sistema delle tariffe delle prestazioni di ricovero riserva alle degenze di durata inferiore ai due giorni (cioe' con meno di due pernottamenti); tali ricoveri, se non seguiti dal decesso del paziente o da un suo trasferimento vengono rimborsati con una tariffa addirittura ridotta rispetto alla tariffa del day-hospital.
Nella nostra esperienza la necessita' di creare la pratica del Day-Hospital non ha potuto prescindere comunque dalla preventiva individuazione di alcuni fondamentali aspetti tecnico-organizzativi. Questa nostra filosofia di approccio ha del resto avuto il suo riscontro nella consultazione della bibliografia di riferimento effettuata, che ha evidenziato come negli anni '90 l'interesse per la Day-surgery sia aumentato in tutti i paesi Europei ed extraeuropei, per la crescente necessita' di razionalizzare le risorse umane ed economiche disponibili
A nostro avviso, come del resto gia' sottolineato e chiarito dai Proff.ri Peretti e Confalonieri nell'ambito del I Corso Teorico-Pratico sul Day Surgery in Ortopedia e Traumatologia svoltosi a Milano nel 1999, la realizzazione di un corretto programma di day-surgery dovrebbe praticarsi attraverso il rispetto di alcune regole fondamentali:

1) Individuazione interventi chirurgici. e' necessario individuare quali interventi, tra quelli eseguibili secondo regimi di ricovero "tradizionali", possono essere eseguiti in day surgery. Crediamo che tali scelte vadano sempre commisurate alle particolari inclinazioni chirurgiche dei Sanitari dedicati a tale pratica, alla disponibilita' degli ausili strumentali indispensabili (artroscopio, amplificatore di brillanza, etc.), all'eventuale disponibilita' di risorse da parte delle Amministrazioni, etc.

2) Selezione mirata dei pazienti. Una corretta selezione dei pazienti e' il momento fondamentale per il successo di un intervento chirurgico a maggior ragione se da eseguire in regime di day surgery. Secondo quanto riportato in Letteratura i pazienti da ammettere devono essere di classe di rischio anestesiologico ASA I o II, devono essere residenti all'interno del bacino di utenza dell'ospedale nel quale saranno operati e devono dare un consenso informato preventivo alla dimissione a distanza di poche ore dall'intervento. Non bisogna in pratica limitarsi alla semplice equazione Patologia = Intervento in Day Surgery, ma oltre a considerare le condizioni generali del paziente, abbiamo notato l'importanza di non trascurare altri aspetti quali l'estrazione socio-economica, il contesto familiare, la motivazione alla guarigione ed al pronto recupero, tutti fattori che possono risultare determinanti sul buon esito finale dell'intervento. Altro fattore da non sottovalutare, ma anzi da enfatizzare, e' la possibilita' di un sempre piu' stretto approccio con il Medico di Base di riferimento. Cio' non significa che il Medico di Base debba farsi carico totalmente della degenza post-operatoria del paziente, ma solo che deve collaborare piu' attivamente con la struttura ospedaliera per la gestione del singolo malato.

3) Informazione mirata del Paziente. L'informazione al paziente sul fatto che la sua dimissione avverra' dopo poche ore dall'intervento e' un altro elemento importante per la buona riuscita della prestazione. Al paziente dovra' essere spiegato in maniera completa ed esaustiva che, grazie all'adozione di adeguate tecniche chirurgiche ed anestesiologiche la dimissione avverra' in un tempo inferiore a quello previsto dalla chirurgia tradizionale. Al momento della dimissione il paziente dovra' essere correttamente ed esaurientemente istruito sul comportamento da tenere durante il periodo post-operatorio e sui problemi che potrebbero insorgere oltre che sulle modalita' di risoluzione degli stessi; il paziente deve avere la possibilita' di contattare ed eventualmente raggiungere la struttura ospedaliera presso la quale e' stato operato in un tempo relativamente breve durante tutto l'arco delle 24 ore. A tal proposito, come gia' detto prima, e' importante che i pazienti selezionati per la day surgery appartengano al bacino di utenza dell'Ospedale dove sono stati operati; questo e' un aspetto fondamentale dal momento che il paziente deve poter essere riospedalizzato, in caso di necessita', nel piu' breve tempo possibile. Sara' da sottolineare la necessita' di una corretta informazione preventiva anche per le sempre possibili implicazioni medico-legali, che nella Nostra Specialita' stanno tristemente diventando all'ordine del giorno.

4) Creazione di strutture dedicate. L'equipe chirurgica ed anestesiologica dovrebbe poter operare in una struttura dedicata solo alla chirurgia in day surgery. Tale struttura potrebbe anche essere inserita in un reparto chirurgico tradizionale, ma e' importante che abbia a disposizione delle stanze di degenza ed un'eventuale sala operatoria dedicata, magari attraverso l'individuazione di un Modulo operativo ben specifico. Le motivazioni di tale scelta ideale possono essere diverse. Innanzi tutto la chirurgia in regime di Day Surgery per essere realmente tale dovrebbe, a nostro avviso, essere "sganciata" da un punto di vista organizzativo dalla tradizionale gestione di un reparto chirurgico e la sua realizzazione non dovrebbe dipendere dalla presenza o meno di eventuali "casi piu' urgenti" che toglierebbero spazio e tempo alla realizzazione del Day-Surgery.
Il personale paramedico dovrebbe essere dedicato esclusivamente a questo tipo di attivita' al fine di assimilare una nuova mentalita' e quindi modulare i propri atti professionali in relazione alle diverse esigenze dei pazienti operati in Day-Surgery.
E' importante, poi, definire il percorso ideale che dovra' seguire il paziente candidato al trattamento in day-surgery, dal momento della prima visita ambulatoriale alla fine dei controlli post-operatori. Tale percorso dovrebbe prevedere le seguenti tappe fondamentali: Prima visita ambulatoriale, con individuazione dell'eventuale patologia trattabile in regime di Day-Surgery;

Nella nostra esperienza dal Marzo 1997 a tutt'oggi l'attivita' chirurgica nel campo del Day-Surgery, dopo un'accurata selezione del paziente, ha consentito il trattamento delle seguenti patologie elencate in tabella:

Ci sembra opportuno sottolineare alcuni aspetti importanti emersi dalla nostra esperienza.
L'utilita' di un'ospedalizzazione cosi' fortemente ridotta come quella che caratterizza la Day-Surgery consiste indubbiamente nella possibilita' di ridurre significativamente i costi di gestione di un intervento chirurgico, e questo sia in termini diretti (assistenza sanitaria), sia in termini indiretti (disagio del paziente, allontanamento prolungato dal proprio ambiente di vita e di lavoro, costi aggiuntivi indotti sui familiari).
E' indubbio che dall'attuazione di tale metodica ne deriva un chiaro incremento dell'attivita' di Reparto, intesa sia come casistica operatoria che come numero di DRG.
Inoltre, a nostro avviso l'istituzione e la pratica del Day-Surgery consente una maggiore selezione della patologia di "minore" impegno nell'attivita' di ricovero ordinario, per cui i Sanitari coinvolti potranno avere piu' tempo a disposizione da dedicare alla cura di patologie "maggiori" ed inoltre, impegnando accresciute risorse di tempo nel rapporto Medico-Paziente, si avra' anche un conseguente miglioramento dell'educazione Sanitaria.
Da non trascurare certamente la maggiore compliance del paziente ad un atto chirurgico da non considerare assolutamente come "minore", ma che per l'elemento stesso della minima ospedalizzazione risulta essere maggiormente gradito e condiviso dal malato.
Un efficace programma di Day-Surgery passa, del resto, attraverso l'imprescindibile necessita' di una stretta collaborazione con i Servizi di: Radiologia, Laboratorio Analisi, Cardiologia e Anestesiologia per una corretta preparazione del Paziente all'atto chirurgico.
Dopo alcuni mesi di tale attivita' nella nostra esperienza abbiamo riscontrato un sempre maggior coinvolgimento della figura del Medico di Base, che nel richiedere una piu' ampia informazione su questa modalita' di trattamento ha assunto la funzione di filtro preventivo, preselezionando i pazienti da candidare a tale tipo di chirurgia.
Da questa nostra esperienza, che oggi ci sentiamo di definire senz'altro positiva, anche se inizialmente nata in risposta ad una necessita' oggettiva piuttosto che in seguito ad una scelta autonoma, si puo' concludere che la filosofia del Day-Surgery non puo' limitarsi a contemplare soltanto i vantaggi economici che comporta per la riduzione della spesa a carico del Sistema Sanitario Nazionale, ma deve considerare
le implicazioni di tipo etico e deontologico che oggi si impongono al Medico nell'affrontare e cercare di risolvere i problemi del paziente che si affida alle sue cure, affinche' questi possa superare con il minor disagio possibile (fisico, psicologico ed economico) il periodo "critico" che dovra' affrontare.