IL TRATTAMENTO DELLE FRATTURE DI POLSO CON EPIBLOC IN DAY SURGERY  

R. TUCCIARONE* - A. CASSARINO* - A. TUCCIARONE**
* POLICLINICO CASILINO - A.S.L. RM/B - UNITA' OPERATIVA DI ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA 
(Primario: Raffaele TUCCIARONE) -
** UNIVERSITA' DEGLI STUDI DI ROMA "TOR VERGATA" CATTEDRA DI ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA 
(Direttore: Prof. Maurizio MONTELEONE) 

Gli Autori riferiscono la loro esperienza su 80 casi di "Fratture di polso" trattate con il SISTEMA EPIBLOC in regime di "Day Surgery".Il criterio di scelta di tale metodica si e' basato sul tipo di frattura, l'eta' del Paziente e sulla tollerabilita' farmacologica all'Anestesia Locale.     

MATERIALI E METODI

Dall'agosto 1997 al mese di settembre 1999 sono stati trattati oltre 160 casi di "fratture di polso" presso la nostra Divisione.In 40 casi erano associati altre lesioni interessanti l'apparato scheletrico e/o organi interni che hanno richiesto, quindi l'ospedalizzazione. In 60 casi si e' ricorso ad altre metodiche: apparecchi gessati brachio-metacarpale, fissatori esterni. Per la scelta del trattamento ci siamo basati sulla classificazione delle fratture di polso di Frykman del 1967 (Vedi Tabella 1) ; ed in particolare abbiamo applicato questa tecnica chirurgica nel 1°, 2°, 5° e 6° tipo. 
Il Paziente che giunge al Pronto Soccorso con "frattura di polso" viene sottoposto ad immobizzazione provvisoria, ad esami radiografici dell'arto interessato, a Rx del torace ed ad esami ematochimici e a E.C.G.. L'accurata anamnesi puo' rilevare eventuali allergie farmacologiche. Quindi, viene trasportato nel "Blocco Operatorio" e disteso sul tavolo operatorio. Si procede al suo monitoraggio e al posizionamento dell'arto interessato sotto l'amplificatore di brillanza.

TABELLA 1 CLASSIFICAZIONE DI FRYKMAN (1967)

1°: Frattura extra-articolare
2°: frattura tipo 1° + frattura stiloide dell'ulna
3°: frattura extra-articolare + interessamento dell'articolazione
radio-carpica
4°: frattura tipo 3° + frattura stiloide dell'ulna
5°: frattura con interessamento articolare radio-ulnare
6°: frattura tipo 5° + frattura stiloide dell'ulna
7°: frattura con interessamento dell'articolazione radio-carpica e radio-ulnare
8°: frattura tipo 7° + frattura stiloide dell'ulna.

TECNICA CHIRURGICA

Gli anestetici locali comunemente utilizzati si presentano in due diverse forme chimiche:
a) amino-esteri (derivati dall'acido para-aminobenzoico) metabolizzate dalle pseudocolinesterasi plasmatiche che presenta frequenti reazione allergiche;
b) amino-amidi caratterizzati da legami amidici metabolizzati maggiormente dal fegato con scarse reazioni di tipo anafilattiche.
La classificazione degli anestetici locali si basa sulla loro caratteristica clinica :
a) bassa potenza/breve durata : procaina, 2-clorprocaina ;
b)potenza intermedia/durata intermedia : lidocaina, mevivacaina, prilocaina ;
c) alta potenza/lunga durata : bupivacaina, ropivacaina, tetracaina, etidocaina. Il meccanismo d'azione degli anestetici locali e' di aumentare la permeabilita' al Na+ e la soglia al potenziale d'azione, e diminuire la progressione dell'impulso e il potenziale d'azione e bloccare la conduzione allo stimolo.
Viene preparata una soluzione di 10 cc. di soluzione fisiologica + 10 cc.di carbocaina al 2%. In tal modo otteniamo un preparato di 20 cc. di anestetico locale alla concentrazione dell'1%. Si prepara, quindi il campo sterile dell'estremita' affetta, e si introduce l'ago della siringa nel focolaio di frattura sia dal lato dorsale, che dal lato ventrale, e vengono iniettata la soluzione di anestetico per circa 16 cc., i rimanenti 4 cc. vengono distribuiti nei punti di introduzione dei fili di Kirschener. Si pratica manovra riduttiva della frattura sotto il controllo dell'amplificatore di brillanza; (si raccomanda di mantenere una forza di trazione tra il braccio e il primo dito), si individua con la palpazione la stiloide radiale (evitare il ramo sensitivo dorsale del nervo radiale) e si introduce manualmente o con dei piccoli colpi di martello, il primo filo di Kirschner dall'apice della stiloide radiale nel canale midollare sino al suo terzo prossimale. Il secondo filo di Kirschner viene introdotto nell'epifisi distale del radio con le stesse modalita', individuando palpatorialmente il tubercolo di Lister. A volte, viene introdotto un terzo filo di Kirschner dalla stiloide ulnare nel canale midollare dell'ulna, quando la frattura presenta un certo grado di instabilita'. Si procede alla piegatura dei due fili di Kirschner introdotti nell'epifisi radiale con una pinza meccanica di 90° rispetto al piano cutaneo e a circa 2-3 cm. un'ulteriore piegatura di 90°; si applica quindi una pressione sulla terminazione dei fili, in senso opposto e si applica la placchetta di serraggio. Il terzo filo viene anch'esso ripiegato come i precedenti e introdotto nella placchetta ortogonalmente rispetto ai primi due fili. Si controlla la riduzione con l'amplificatore di brillanza e si saggia la stabilita' dell'impianto con manovre di mobilizzazione attiva e passiva dell'articolazione del polso; viene applicata una medicazione e un bendaggio ed eseguito il controllo radiografico nelle proiezioni standard.
Il Paziente viene invitato a movimenti attivi delle dita sin dalle prime ore dopo l'intervento e a mantenere l'arto in posizione antigravitaria per le prime 24-48 ore.
Viene dimesso dal ricovero in "Day Surgery" con prescrizione di terapia antibiotica e antiinfiammatoria per 5 giorni e controllo clinico e radiografico dopo una settimana.Successivamente i controlli ambulatoriali sono a frequenza settimanale per il nursering dei fili e dopo 5-6 settimane, previo controllo radiografico, si procede alla rimozione dell'impianto che viene eseguito senza necessita' di anestesia.
 

RISULTATI

Nella nostra esperienza di 80 casi nell'applicazione del sistema EPIBLOC nelle fratture di polso trattate in regime di "Day Surgery" nel periodo agosto 1997 - settembre 1999 i risultati clinici e radiografici sono riportati nella tabella 2.In questa classificazione si e' tenuto conto di alcuni parametri sia di tipo oggettivi che soggettivi, quali :
a) la ripresa funzionale dell'articolazione radio-carpica ;
b) la forza prensile delle dita sia con l'Epibloc, sia dopo la sua rimozione;
c) la tollerabilita' del sistema.
Le complicanze del sistema possono essere sia di tipo meccanico e/o biologiche e sono sintetizzate nella tabella 3 e 4. Nei tre casi giudicati cattivi : in un caso siamo dovuti ricorrere alla rimozione dell'impianto e ad applicare in fissatore esterno, in un secondo caso, la scomposizione secondaria della frattura pluriframmentaria e la perdita di tensione dei fili oltre ad una secrezione puruloide dai tramiti, ci ha indotto a ricorrere ad un trattamento di tipo conservativo con l'applicazione di un apparecchio gessato brachio-metacarpale. Nel terzo caso, per la rottura della placchetta, e la sublussazione del semilunare, si e' proceduto alla rimozione del filo radiale introdotto in corrispondenza del tubercolo di Lister, alla sostituzione della placchetta con bloccaggio del filo introdotto dalla stiloide radiale con quello introdotto nel canale midollare ulnare. In questo caso e' stato confezionato uno split gessato per tre settimane.

TABELLA N.2 80 CASI
BUONI = 72 CASI (90%)
DISCRETI = 5 CASI (6,25%)
CATTIVI = 3 CASI (3,75%)

TABELLA N. 3 COMPLICANZE MECCANICHE
* PIEGATURA DEI FILI NELLA FASE DI IMPIANTO
* ROTTURA DELLA PLACCHETTA
PERDITA DELLA TENSIONE DEI FILI

TABELLA N.4 *COMPLICANZE BIOLOGICHE
* PERFORAZIONE DELLA CORTICALE NELLA FASE DI IMPIANTO
* SCOMPOSIZIONE DEL FOCOLAIO DI FRATTURA* MOBILIZZAZIONE SECONDARIA DEI FILI
* INFEZIONE

BIOMECCANICA DEL SISTEMA EPIBLOC

Il sistema Epibloc si basa sui principi sviluppati dal Dr. H.J.R. Ulson nel 1983 per il trattamento delle fratture di Colle's. Tale metodica chirurgica realizza un sistema di osteosintesi endomidollare elastico dinamico a "due punti". Infatti, il filo di Kirschner introdotto dall'epifisi nel canale midollare, si comporta come una "trave inflessa"; cioe' come una trave appoggiata nel punto di frattura e nel punto di tangenza nel canale midollare. Inoltre, se applichiamo una forza con direzione ortogonale all'asse della trave, si realizza una tipo di leva detta "interresistente", la quale produce lavoro positivo tanto maggiore quanto minore sara' l'intensita' della potenza applicata.
Con l'introduzione del secondo fili di Kirschner, ed applicando una forza della stessa intensita' ma di senso opposto rispetto al primo, si realizzera' un sistema di due leve deformabili di II° genere in equilibrio.
L'analisi dinamometrica del sistema Epibloc ha dimostrato che la deformazione del filo esercita su ogni punto una tensione pari al quadrato delle spinte applicate, rapportate al modulo elastico e alla sua sezione.
Applicando una forza di pressione sulla estremita' dei fili, opportunamente piegati, di senso contrario, questa si trasforma in una forza di distrazione sulla prima piegatura (piu' vicina all'osso) e quindi in un movimento di rotazione e traslazione dei fili nel canale midollare che determina una forza di compressione sulla rima di frattura meta-epifisaria. La placca esterna di serraggio dei fili si comporta come una molla costantemente caricata a tensione.
Il sistema Epibloc e' formato da: a) fili di acciaio di diverso diametro biocompatibili secondo la norma DIN 17442, e b) piastrine in policarbonato secondo la norma DIN 50 049-3.1 8.
Generalmente i fili utilizzati per le fratture di polso hanno un diametro di 2 mm. e una lunghezza di 300 mm., la punta ha una particolare forma che permette la perforazione dell'osso nel punto di introduzione e di poter scorrere all'interno del canale midollare senza danneggiarlo.

DISCUSSIONE Le fratture dell'estremo distale del radio sono le piu' frequenti fra tutte le fratture. Sono particolarmente frequenti nelle persone anziane e nei soggetti osteoporotici ; quasi sempre riconoscono una causa indiretta per caduta sul palmo della mano. 
Nella riduzione della scomposizione della frattura e' necessario ripristinare il piu' possibile i valori angolari dell'articolazione radio-carpica che mediamente e' di 20°-25° nella proiezione antero-posteriore e di 10°-15° in quella latero-laterale. L'obiettivo del trattamento ortopedico conservativo e' la riduzione (a cielo chiuso) e l'immobilizzazione (in gesso) dell'arto per il periodo necessario alla formazione del callo osseo riparativo.
Frequentemente, queste fratture sono instabili andando incontro a mobilizzazione secondaria dei frammenti di frattura che necessitano, quindi, di ulteriore trattamento di correzione. Il sistema EPIBLOC che noi adottiamo da circa 2 anni ci ha permesso ; grazie alle sue caratteristiche di sintesi endomidollare elastica e di fissazione esterna di stabilizzare la frattura per tutto il periodo del processo di guarigione e di mantenere la riduzione desiderata. Tale metodica e' a nostro avviso sconsigliabile nei pazienti psicolabili, tossicodipendenti, alcolisti, che presentano una chiara allergia all'acciaio e nei pazienti in eta' pediatrica. Il vantaggio di questo sistema chirurgico e' nella scarsa invasivita', nell'ottima tollerabilita' che permette una precoce mobilizzazione del polso realizzando una sintesi elastica e dinamica. Inoltre, le moderne tecniche di anestesia locale hanno reso possibile il trattamento di tali fratture con il sistema EPIBLOC in regime di "Day Surgery" considerando, altresi', il D.R.G. vantaggioso.

BIBLIOGRAFIA  

1. DE BASTIANI G. ; ALDEGHERI R. ; RENZI-BRIVIO L. "Dynamic axial fixation. A rational alternative for the external fixation of fractures" Int. Orthop. 10 (29 : 95-99), 1986.
2. FUSI F. ; "Indicazioni e limiti dell'osteosintesi midollare transtiloidea nel trattamento delle fratture dell'estremo distale del radio" - Minerva Ortopedica 10 :95-105, 1959.
3. PAPPALARDO S. ; CASSARINO A. ; ERBA F. ; GIUDICI P. ; "Fratture di Collee- Revisione su 75 casi" Terapie Essenziali in Clinica n.3, 159-170, 1984.
4. POGGI D.S. ; TOGNONI O. ; "Il sistema Epibloc", Casa Editrice Mattioli, 1995.
5. ULSON H.J.R. "Pouteau-Colles's fracture. Stabilization with percutaneous intramedullary osteosynthesis and external fixation." Book of Abstracts, 2nd Congress of the International Federation of Societies for Surgery of the Hand, pp 81-82, Boston, 1988.
6. ULSON H.J.R. "Colles's fractures : combined internal and external fixation" Fractures of the hand and the wrist. Barton N. Ed. Churchill Livingstone. Vol. 4, 276-298, 1988.