MODELLO GESTIONALE DI UNITA' OPERATIVA AUTONOMA DI DAY SURGERY ORTOPEDICA E DI CHIRURGIA DELLA MANO

Norberto Confalonieri, Maurizio Musso e Danilo Ongaro
Istituti Clinici di Perfezionamento
Presidio Ospedaliero CTO
Dipartimento di Ortopedia e Traumatologia
Via Bignami 1 – Milano
Email: nconfal@icp.mi.it
Per corrispondenza: N. Confalonieri – via Verdi 173 – Seregno (MI) 20038

Parole chiave: day surgery, gestione unita' operativa, ortopedia, chirurgia della mano

Il Day Hospital (assistenza a ciclo diurno secondo la definizione ministeriale, DPR 20 ottobre 1992), ovvero la possibilita' organizzativa di effettuare interventi diagnostici e terapeutici sul paziente nell’arco di una sola giornata, rappresenta un modello assistenziale ed organizzativo in grado di migliorare e razionalizzare i servizi sanitari.
Al CTO di Milano la day surgery e' praticata fino dagli anni '70; allora venivano trattate in day hospital alcune patologie ortopediche pediatriche e di chirurgia della mano, settori nei quali il CTO ha fatto scuola e storia. Negli anni '80 si e' aggiunta l’artroscopia del ginocchio in anestesia locale; da allora parecchio e' cambiato, soprattutto in campo anestesiologico. Da questo punto di vista ha importanza cardinale l’introduzione, negli anni '90, dei blocchi nervosi loco-regionali.
Dopo l’esperienza di un reparto di Day Hospital polidisciplinare negli anni 80, e quella di posti letto dedicati nei vari reparti di chirurgia del periodo 1998-2000, a partire dal secondo trimestre del 2001, l'attivita' di day surgery ha subito una profonda trasformazione organizzativa. Motivazioni di carattere squisitamente assistenziale (impiego dei posti letto di degenza ordinaria per patologie di maggior impegno assistenziale e per quadri acuti) e di carattere economico-gestionale (contenimento dei costi, ricoveri ordinari per alcune patologie classificati come impropri, con relativa decurtazione del rimborso) hanno esercitato un importante stimolo in questo senso.
Da cio' e' nato l’esperimento di una struttura autonoma e polispecialistica, anche se per la maggior parte dedicata alla chirurgia ortopedica.

MATERIALI E METODI

Il reparto e' stato ubicato al terzo piano dello stabile centrale, in diretta vicinanza con il blocco operatorio principale.
Esso consta di 16 letti, suddivisi in quattro camere dotate di divisori centrali. Due ampi bagni con servizi, doccia e tre toilette sono a disposizione dei clienti. Una sala medicazioni, un salone soggiorno e pranzo, uno spogliatoio, una saletta per la capo sala ed una per il medico ed una cucina completano la struttura.
e' stato elaborato un regolamento interno, un protocollo che regola i rapporti con i servizi e le varie divisioni, attenendosi a quanto piu' sopra esposto, in tema di esigenza di qualita'. 
L’attivita' viene svolta su cinque giorni la settimana, con possibilita' di due turni operatori, dalle ore 7 alle ore 18.
Non esiste, purtroppo, una sala operatoria dedicata; la distribuzione della disponibilita' degli spazi operatori tra le varie Unita' Operative avviene in base ad un programma predefinito ed alla lista d’attesa.Ogni procedura, protocollo o modalita' operativa e' sempre concordata e viene periodicamente sottoposta a verifica sulla base di indicatori di risultato. Essi devono riguardare la struttura, l’attivita' sanitaria e gli aspetti di carattere organizzativo.
A questi parametri oggettivi si affianca la necessita' di eseguire periodicamente sondaggi di customer satisfaction, mediante l'impiego di questionari da compilare al rientro al proprio domicilio e, auspicabilmente, a distanza dall'evento sanitario (tre mesi), eventualmente ricorrendo alla tecnica dell'intervista telefonica.

RISULTATI

Diparticolare importanza ci e' sembrato il lavoro di confronto sui dati relativi al primo e al secondo trimestre del 2001. Si tratta, in pratica, del primo confronto effettuabile tra la fase precedente e quella immediatamente successiva all'avvio della nuova struttura. Va sottolineato che il periodo di attivita' della nuova struttura e' per la verita' troppo breve per trarre conclusioni definitive.
Il confronto 2000/2001 dimostra un generale incremento (14%) delle prestazioni di day surgery, in linea con la tendenza in atto a livello regionale.
L'analisi comparativa dei dati relativi all'attivita' tra il primo ed il secondo trimestre del 2001 fornisce dati del tutto positivi.
Tutte le unita' operative vedono un incremento del numero degli accessi (con incrementi tra l’8% e il 94%) e delle corrispondenti quote valorizzate, con valori di incremento che vanno dal 7% al 413%.
Nel confronto fra primo e secondo trimestre, invece, non appare modificato in maniera sostanziale il valore per caso trattato . Cio', a nostro avviso, sta ad indicare una certa uniformita' per quanto riguarda la casistica trattata in day surgery.

DISCUSSIONE E CONCLUSIONI

Il confronto tra i dati relativi al periodo in cui l'attivita' di day surgery era "sparsa" nei vari reparti di degenza e i primi mesi di funzionamento della struttura dedicata evidenzia quindi un incremento dell'attivita' di chirurgia in un giorno, cui corrisponde un naturale aumento della valorizzazione dell'attivita'. Riferendoci ai dati consuntivi sul valorizzato nel secondo trimestre 2001 e in considerazione della scarsa variabilita' nel tempo dell’incidenza dei costi, ci e' possibile calcolare che, alle attuali condizioni di operativita', la percentuale di copertura dei costi totali delle attivita' di prericovero e di day surgery e' del 180% circa. Presumendo per difetto un case mix medio di 0.6 (peraltro scarsamente modificabile in ragione della tipologia di prestazioni che e' propria di un’unita' di day surgery), possiamo stimare che 90 interventi/mese rappresentino realisticamente il break even point cui mirare. Alle condizioni di attuale disponibilita' di spazi operatori, 90 interventi/mese significano 3.9 interventi/giorno, il che costituisce un target agevolmente raggiungibile.
I dati ottenuti indicano con sicurezza come vantaggioso il nuovo assetto organizzativo e ci incoraggiano nel processo di controllo e miglioramento continuo dell'attivita'.

INTRODUZIONE

Negli ultimi anni il panorama della sanita' e' andato incontro a profonde modificazioni, in ragione di una piu' puntuale azione di prevenzione dei quadri morbosi e dell’infortunistica in genere, del miglioramento dei risultati degli interventi, del profondo cambiamento delle tecniche chirurgiche, sicuramente meno invasive, delle tecnologie di supporto, dell’anestesia; va inoltre sottolineata la modifica delle abitudini della popolazione e delle esigenze del cliente/paziente.
Il Day Hospital (assistenza a ciclo diurno secondo la definizione ministeriale, DPR 20 ottobre 1992), ovvero la possibilita' organizzativa di effettuare interventi diagnostici e terapeutici sul paziente nell’arco di una sola giornata, rappresenta un modello assistenziale ed organizzativo in grado di migliorare e razionalizzare i servizi sanitari.
Negli Stati Uniti, in Canada ed in Australia, ad esempio, oltre il 50% di tutte le procedure chirurgiche sono eseguite in regime di ricovero diurno. In Europa, al contrario, la day surgery stenta a decollare: in Germania e' praticata quasi esclusivamente nel settore privato (15%); in Francia nel privato convenzionato non supera il 7%, mentre in Gran Bretagna sfiora il 35 % del totale.
La percentuale di interventi in regime di day surgery in Italia attualmente non raggiunge il 15%, anche se la mancanza di un coordinamento tra pubblico e privato nella fornitura dei dati rende difficile la quantificazione precisa. La tendenza generale, pero', e' quella verso lo sviluppo del settore della day surgery. Vi sono, infatti, motivazioni di tipo economico e logistico, che spingono verso la riduzione dell’occupazione di posti letto per acuti, verso l'aumento della domanda di prestazioni di tipo riabilitativo e di assistenza domiciliare e verso l'incremento delle prestazioni ambulatoriali. A cio' contribuisce il progressivo invecchiamento della popolazione in tutti i paesi industrializzati.
Anche nelle specialita' ortopedico-traumatologiche questo tipo di chirurgia e' tuttora negletto benche', a nostro avviso, le patologie trattabili in regime di day surgery superino il 50%. A Roma, nel febbraio 2001, nell’ambito del 1° convegno nazionale, e' nata l’associazione Chirurgia Ortopedica Day Surgery (CODS), con l’intento di coordinare e divulgare le attivita' in questo settore. Norberto Confalonieri, direttore della 1° Struttura Complessa di Ortopedia del CTO, e' socio fondatore e consigliere.
Al CTO di Milano la day surgery e' praticata fino dagli anni '70; allora venivano trattate in day hospital alcune patologie ortopediche pediatriche e di chirurgia della mano, settori nei quali il CTO ha fatto scuola e storia. Negli anni '80 si e' aggiunta l’artroscopia del ginocchio in anestesia locale; da allora parecchio e' cambiato, soprattutto in campo anestesiologico. Da questo punto di vista ha importanza cardinale l’introduzione, negli anni '90, dei blocchi nervosi loco-regionali.
Sulla scorta della nostra esperienza e sotto lo stimolo delle recenti disposizioni regionali, che impongono una conversione del 10% dei posti letto ordinari in posti di day surgery, negli ultimi anni abbiamo incrementato il numero e la tipologia degli interventi chirurgici eseguiti in regime di ricovero diurno. Questo primo modello organizzativo pero', ha dimostrato punti di notevole debolezza sul versante della disponibilita' delle camere operatorie e per l’azione per cosi' dire di interferenza esercitata dal Pronto Soccorso che, dovendo far fronte ad interventi d’urgenza, necessariamente impone limiti alla puntuale pianificazione degli interventi ordinari, requisito indispensabile per la day surgery.
Fin dal 1996 l’Agenzia per i Servizi Sanitari Regionali (ASSR), con un documento intitolato: "Proposta di regolamentazione degli interventi e delle procedure da effettuare in regime d’assistenza chirurgica a ciclo diurno", illustrava tre possibilita' di modelli organizzativi:

unita' autonome (free standing units), totalmente indipendenti e separate da ogni altra struttura ospedaliera. In Italia, tali unita' sono presenti solo nel settore privato puro;
unita' di degenza dedicate poste all’interno di strutture di ricovero tradizionali, monospecialistiche o multidisciplinari, che si avvalgono di sale operatorie e di personale della struttura ospedaliera, secondo orari o turni prestabiliti;
posti letto dedicati nelle unita' di degenza ordinarie; si tratta, attualmente, del modello piu' utilizzato nel settore pubblico, anche se si e' dimostrato il meno funzionale.

Scopo del presente lavoro e' quello di analizzare i requisiti di tipo normativo e strutturale e le caratteristiche gestionali della nuova unita' di Day Surgery presso il P.O. CTO degli Istituti Clinici di Perfezionamento, esaminandone la redditivita' in termini di volume e valore delle prestazioni erogate. L'esame e' stato condotto in via preliminare, essendo la nuova struttura funzionante da pochi mesi, attraverso un confronto tra dati attuali e risultati conseguiti con l'organizzazione precedente.
L'analisi dei costi ci ha poi permesso da una parte di verificarne l'ampia percentuale di copertura e, dall'altra, di individuare il break even point della struttura stessa.
Una parte importante ha riguardato l'aspetto qualita', attraverso il controllo dei processi e i metodi di controllo per la qualita', compresa la customer satisfaction, per la quale e' stato elaborato un questionario, e le schede informative destinate al paziente.  

MATERIALI E METODI

Presso il Presidio Ospedaliero CTO degli Istituti Clinici di Perfezionamento, la chirurgia in un solo giorno e' patrimonio da sempre.
Dopo l’esperienza di un reparto di Day Hospital polidisciplinare negli anni 80, e quella di posti letto dedicati nei vari reparti di chirurgia del periodo 1998-2000, a partire dal secondo trimestre del 2001, l'attivita' di day surgery ha subito una profonda trasformazione organizzativa. Motivazioni di carattere squisitamente assistenziale (impiego dei posti letto di degenza ordinaria per patologie di maggior impegno assistenziale e per quadri acuti) e di carattere economico-gestionale (contenimento dei costi, ricoveri ordinari per alcune patologie classificati come impropri, con relativa decurtazione del rimborso) hanno esercitato un importante stimolo in questo senso.
Sulla scorta di simili motivazioni, si e' deciso di abbandonare il modello organizzativo precedente, basato sulla presenza di posti di day hospital situati all'interno dei reparti di degenza ordinaria, per prescegliere quello basato su un'unita' dedicata e dotata di personale di assistenza proprio, che utilizza sale operatorie comuni.
Hanno a cio' contribuito i corsi di chirurgia ortopedica in day surgery e anestesia loco-regionale organizzati periodicamente al CTO dal responsabile del servizio di anestesia e dal responsabile della 1° unita' operativa del dipartimento di ortopedia e traumatologia (Norberto Confalonieri).
L’obiettivo della direzione sanitaria del presidio, che ne ha curato la realizzazione, e' stato quello di superare le difficolta' incontrate con la gestione dei posti letto dedicati e imporre un modello operativo e culturale tale da:

liberare posti letto per la degenza ordinaria;
migliorare l’assistenza ai pazienti con patologie impegnative, sollevando il personale dei reparti di degenza dalla gestione clinico-burocratico-amministrativa della day surgery;
ridurre le liste d’attesa;
venire incontro alle esigenze psico-sociali dei clienti e delle loro famiglie;
razionalizzare l’assistenza e contenere i costi.

Da cio' e' nato l’esperimento di una struttura autonoma e polispecialistica, anche se per la maggior parte dedicata alla chirurgia ortopedica.
E’ stato previsto un organico composto da:

un chirurgo ortopedico responsabile;
una capo sala;
tre infermieri professionali;
un infermiere generico;
un OTA (operatore tecnico ausiliario) e un ausiliario;
il personale amministrativo (archiviazione documenti, gestione liste di attesa) e' fornito dall'unita' operativa.

Afferiscono al Day Surgery:

3 U.O. di Ortopedia e Traumatologia;
1 U.O. di Chirurgia della Mano;
1 U.O. di Chirurgia Vascolare.

La struttura fruisce delle prestazioni erogate da vari servizi:
anestesia;
radiologia;
biochimica clinica;
ematologia e centro trasfusionale;
cardiologia;
medicina interna;
medicina riabilitativa;
neurologia e neurofisiopatologia;

Il reparto e' stato ubicato al terzo piano dello stabile centrale, in diretta vicinanza con il blocco operatorio principale.
Esso consta di 16 letti, suddivisi in quattro camere dotate di divisori centrali. Due ampi bagni con servizi, doccia e tre toilette sono a disposizione dei clienti. Una sala medicazioni, un salone soggiorno e pranzo, uno spogliatoio, una saletta per la capo sala ed una per il medico ed una cucina completano la struttura.
e' stato elaborato un regolamento interno, un protocollo che regola i rapporti con i servizi e le varie divisioni, attenendosi a quanto piu' sopra esposto, in tema di esigenza di qualita'.
L’attivita' viene svolta su cinque giorni la settimana, con possibilita' di due turni operatori, dalle ore 7 alle ore 18.
Non esiste, purtroppo, una sala operatoria dedicata; la distribuzione della disponibilita' degli spazi operatori tra le varie Unita' Operative avviene in base ad un programma predefinito ed alla lista d’attesa.
I chirurghi continuano a svolgere le loro funzioni nelle unita' operative di provenienza e vengono distaccati solo nei giorni e negli orari programmati.
I dirigenti medici aggiornano e controllano le cartelle cliniche, gia' compilate durante la fase del prericovero, eseguono gli interventi in sala operatoria, valutano le condizioni di dimissibilita' dei pazienti, garantiscono i turni di reperibilita' per l’urgenza, interagendo con i colleghi anestesisti in tutte le fasi del processo.
Gli infermieri sono parte fondamentale dell'attivita'. Essi, infatti, sono corresponsabili delle procedure precedenti e successive all’intervento chirurgico, collaborano con i diversi chirurghi, con i colleghi delle unita' di degenza ordinaria e con i servizi, intervengono nel processo di controllo delle infezioni, raccolgono i dati riguardanti la qualita' del servizio, cooperano con il personale amministrativo nell’archiviazione della documentazione, collaborano all’informatizzazione dell’unita' operativa, all’informazione dei clienti, dei loro parenti, dei medici di famiglia, degli operatori dei servizi sociali, gestiscono il centralino telefonico di reparto ed eseguono il servizio di reception ed assistenza.  

PERCORSO ORGANIZZATIVO

Il cliente candidato alla day surgery viene reclutato nell'ambulatorio generale, nei poliambulatori specialistici presenti sul territorio e negli studi privati dei chirurghi e viene avviato al reparto di competenza; qui ad opera del personale amministrativo viene inserito in lista d’attesa e riceve ragguagli circa le modalita' procedurali relative al ricovero, con il supporto di schede informative appositamente predisposte (scheda 1,2).
A seguito di proposta telefonica, il paziente viene convocato per il prericovero.
Nel nostro ospedale esiste una struttura di prericovero alla quale afferiscono tutte le unita' operative chirurgiche, a giorni prestabiliti. Questo centro, che impiega due infermieri professionali ed un OTA, esegue gli accertamenti preoperatori secondo protocolli differenziati per patologia ed eta' del paziente (prelievo per esami ematochimici preoperatori, ecg) sia per interventi in day surgery sia per interventi di elezione sia richiedono il ricovero.
Difficolta' connesse al servizio di biochimica clinica impediscono attualmente che il paziente esegua tutto l'iter di preparazione all'intervento con un singolo accesso. I risultati degli esami ematochimici, infatti, vengono consegnati solo dopo alcune ore dal prelievo; cio' ovviamente esporrebbe il paziente ad un'attesa improponibile. Per tale motivo i soggetti candidati ad anestesia loco-regionale o generale devono successivamente fare ritorno in ospedale per sottoporsi alla valutazione anestesiologica, che non puo' prescindere dal controllo degli esami ematochimici. Non cosi' per i pazienti che verranno sottoposti ad anestesia locale, per la quale non e' richiesto il parere anestesiologico: presso il nostro ospedale l'anestesia locale e', infatti, praticata dal chirurgo stesso.

PRERICOVERO

All'arrivo del paziente al centro di prericovero viene controllata la prescrizione chirurgica.
Viene eseguito il prelievo per gli esami ematochimici di routine (emocromocitometrico, azotemia, glicemia, proteine totali, prove di coagulazione, elettroliti, CPK, funzionalita' epatica e renale, sierodiagnosi della lue, markers dell’epatite).
Nel frattempo il medico dell’unita' operativa di competenza inizia la compilazione della cartella clinica comprendente la raccolta dell’anamnesi e del consenso informato, la compilazione della scheda per la profilassi preoperatoria (antibiotici, antitrombotici, informazioni per il personale infermieristico quali l'eventuale applicazione di catetere, ecc) e dell'esame obiettivo clinico.
Vengono richiesti l'esame ecg e la radiografia del torace (in pazienti di eta' superiore ai 50 anni, nei fumatori e negli extra-comunitari, a causa dell'alta incidenza di patologie polmonari quali la tbc in questa parte della popolazione).
Eventuali altri accertamenti vengono prescritti sulla base delle necessita' emerse dall'anamnesi.
Il paziente viene dimesso dopo circa due ore, dopo che il personale amministrativo dell'unita' operativa ha stabilito, con il servizio di anestesia, la data della visita anestesiologica preoperatoria.
La cartella clinica cosi' completata viene affidata al reparto di appartenenza ed entra nella lista d’attesa. La programmazione di reparto prevede l’intervento chirurgico entro 30 giorni dalla data del prericovero.
Durante il secondo accesso il paziente esegue la visita anestesiologica, nella quale viene adeguatamente illustrata la tecnica che sara' impiegata e viene raccolto il consenso informato all'anestesia.

INTERVENTO

Il paziente entra nel reparto di D.S. alle ore 7.30, a digiuno, secondo quanto prescritto e ribadito nella scheda informativa e viene preparato dagli infermieri, sulla base di quanto e' riportato nella scheda di profilassi compilata in occasione del primo accesso. La caposala verifica la completezza della cartella clinica ed informa i medici responsabili degli interventi. Il chirurgo responsabile della day surgery effettua un controllo di supervisione durante la mattina ed al termine della giornata; cio' consente di risolvere eventuali problemi legati all'accettazione o alla dimissione dei pazienti.
Durante il postoperatorio gli infermieri assistono il paziente secondo le prescrizioni del chirurgo e dell’anestesista, eseguendo eventuali prelievi per esami, contattano, al bisogno, specialisti delle altre branche mediche, controllano la medicazione, il sanguinamento e rilevano la comparsa di eventuali complicanze.

DIMISSIONE

La dimissione viene concordata tra il chirurgo e l’anestesista di turno, dopo il tempo prestabilito, che varia in base al tipo di anestesia effettuata.
Al momento della dimissione da parte del chirurgo vengono fornite le informazioni standard (numeri per la pronta disponibilita', prescrizioni relative al comportamento da tenere, uso di tutori, cura della medicazione e data del controllo clinico successivo), viene compilata la relazione al medico curante e vengono controllati i parametri clinici; quando necessario viene rinnovata la medicazione e, quando l'intervento abbia interessato l'arto inferiore, il paziente viene posto in stazione eretta e fatto deambulare con i necessari supporti.

VERIFICA DI GESTIONE E DI QUALITa'

Ogni procedura, protocollo o modalita' operativa e' sempre concordata e viene periodicamente sottoposta a verifica sulla base di indicatori di risultato. Essi devono riguardare la struttura, l’attivita' sanitaria e gli aspetti di carattere organizzativo.
A questi parametri oggettivi si affianca la necessita' di eseguire periodicamente sondaggi di customer satisfaction, mediante l'impiego di questionari da compilare al rientro al proprio domicilio e, auspicabilmente, a distanza dall'evento sanitario (tre mesi), eventualmente ricorrendo alla tecnica dell'intervista telefonica.

RISULTATI

Troviamo a questo punto utile fornire i dati ottenuti dal controllo di gestione sull'attivita' del day hospital nel periodo 2000/2001.
Tali dati riguardano un confronto effettuabile tra il numero delle prestazioni erogate e la loro valorizzazione, suddivise per le varie unita' operative, ponendo a confronto i dati del primo trimestre dell'anno 2000 con quelli del primo trimestre del 2001.
Di particolare importanza ci e' sembrato il lavoro di confronto sui dati relativi al primo e al secondo trimestre del 2001. Si tratta, in pratica, del primo confronto effettuabile tra la fase precedente e quella immediatamente successiva all'avvio della nuova struttura. Va sottolineato che il periodo di attivita' della nuova struttura e' per la verita' troppo breve per trarre conclusioni definitive.
Il confronto 2000/2001 (tab. n. 1) dimostra un generale incremento (14%) delle prestazioni di day surgery, in linea con la tendenza in atto a livello regionale. Esistono peraltro notevoli differenze tra le diverse unita' operative. Il netto calo (-60%) dell'attivita' della II Unita' Operativa e' legato alla differente tipologia delle prestazioni erogate. Mentre, infatti, la I U.O. e' prevalentemente dedicata ad attivita' di carattere ortopedico, che meglio si prestano ad un'organizzazione di tipo day surgery, la I U.O. si e' orientata prevalentemente al trattamento di casi di interesse traumatologico. Si tratta quindi di pazienti anziani o comunque di soggetti che richiedono il ricovero. Cio' ovviamente influenza il numero di casi trattabili in regime di day surgery.

PRIMO TRIMESTRE 2000/PRIMO TRIMESTRE 2001

U.O.

NUMERO ACCESSI

VALORIZZATO DH

2000

2001

%

2000

2001

%

OT I

58

82

41

185.498.000

292.731.000

58

OT II

42

17

-60

52.317.000

20.028.000

-62

CLINICA

80

143

79

83.582.000

107.917.000

29

CHIR. MANO

256

253

-1

567.982.000

617.725.000

9

TOTALE

436

495

14

889.379.000

1.038.401.000

17

PRIMO SEMESTRE 2001

U.O.

PERCENTUALE CASI D.S. SUL TOTALE

OT I

35,11

OT II

14,84

CLINICA

38,58

CHIR. MANO

55,32

PRIMO TRIMESTRE 2001

U.O.

VALORIZZATO DH

VALOREPER CASO TRATTATO

OT I

292.731.000

3.569.890

OT II

20.028.000

1.178.117

CLINICA

107.917.000

754.664

CHIR. MANO

617.725.000

2.441.600

PRIMO/SECONDO TRIMESTRE 2001

U.O.

NUMERO ACCESSI

VALORIZZATO DH

1°TRIM

2°TRIM

%

1°TRIM

2°TRIM

%

OT I

82

129

57

292.731.000

460.518.300

57

OT II

17

33

94

20.028.000

82.791.000

413

CLINICA

143

166

16

107.917.000

147.143.300

36

CHIR. MANO

253

272

8

617.725.000

661.625.300

7

TOTALE

495

600

21

1.038.401.000

1.352.077.900

30

SECONDO TRIMESTRE 2001

U.O.

VALORIZZATO DH

VALOREPER CASO TRATTATO

OT I

460.518.300

3.569.909

OT II

82.791.000

2.508.818

CLINICA

147.143.300

886.405

CHIR. MANO

661.625.300

2.432.446

I dati analitici in nostro possesso relativi ai costi della struttura di day surgery riguardano esclusivamente i mesi di settembre e di ottobre 2001.
Il primo dato che si evidenzia e' una pressoche' sostanziale uniformita' dei costi nel loro insieme.
L’analisi dei costi e' stata effettuata suddividendoli analiticamente in costi di produzione e in costi del personale, ulteriormente stratificati relativamente alle due attivita' complementari di prericovero e di day surgery vera e propria.
A tali costi diretti e' stata aggiunta la quota parte dei costi comuni di presidio, opportunamente ribaltati.
I costi di produzione sono stati classificati come beni sanitari (farmaci, diagnostica, materiale radiografico, presidi chirurgici ecc.), beni non sanitari (pasti, biancheria, cancelleria), servizi sanitari (anestesia), servizi economali (riscaldamento, utenze, pulizia), costi per prestazioni interne (esami preoperatori).
I costi del personale sono scorporati tra ruolo sanitario medico e ruolo sanitario del comparto, ruolo tecnico e servizio di anestesia.
Nella tabella riportata alla pagina seguente vengono riportati le principali voci di costo relative al mese in oggetto

Il confronto tra i dati relativi al periodo in cui l'attivita' di day surgery era "sparsa" nei vari reparti di degenza e i primi mesi di funzionamento della struttura dedicata evidenzia quindi un incremento dell'attivita' di chirurgia in un giorno, cui corrisponde un naturale aumento della valorizzazione dell'attivita'.
Va inoltre considerata attentamente la ricaduta positiva dovuta alla concentrazione della stessa tipologia di attivita' in una sola sede; cio' comporta comunque un risparmio di risorse e di costi del personale. Il personale che opera in day surgery ha (o avra', qualora necessiti di formazione specifica) maggiore dimestichezza nell'affrontare le problematiche proprie di questo tipo di chirurgia, che nella routine di un reparto di degenza di orto-traumatologia o di chirurgia della mano costituirebbero un'interferenza o, nella peggiore delle ipotesi, innescherebbero atteggiamenti di sufficienza o di trascuratezza nel personale, sottoposto alla pressione dell'assistenza ai pazienti ricoverati e per tale motivo considerati piu' "gravi".
La concentrazione dell'attivita' permette inoltre una migliore gestione del postoperatorio da parte del personale anestesiologico, non piu' costretto a "migrare" attraverso tutto l'ospedale per il controllo e la dimissione dei pazienti.
Riferendoci ai dati consuntivi sul valorizzato nel secondo trimestre 2001 e in considerazione della scarsa variabilita' nel tempo dell’incidenza dei costi, ci e' possibile calcolare che, alle attuali condizioni di operativita', la percentuale di copertura dei costi totali delle attivita' di prericovero e di day surgery e' del 180% circa.
Presumendo per difetto un case mix medio di 0.6 (peraltro scarsamente modificabile in ragione della tipologia di prestazioni che e' propria di un’unita' di day surgery), possiamo stimare che 90 interventi/mese rappresentino realisticamente il break even point cui mirare. Alle condizioni di attuale disponibilita' di spazi operatori, 90 interventi/mese significano 3.9 interventi/giorno, il che costituisce un target agevolmente raggiungibile.
I dati ottenuti indicano con sicurezza come vantaggioso il nuovo assetto organizzativo e ci incoraggiano nel processo di controllo e miglioramento continuo dell'attivita'.
L'uniformita' dell'assistenza permette inoltre di effettuare una vera e propria attivita' periodica di verifica della qualita', eliminando i fattori di differenziazione dovuti all'adozione di protocolli differenti nelle varie unita' di degenza. Cio' ha reso possibile effettuare in via preliminare una prima rudimentale verifica di customer satisfaction a mezzo di questionari, cui ne seguiranno altre che, auspichiamo, vedranno la collaborazione di esperti.
Il questionario e' stato congiuntamente elaborato da alcuni dei chirurghi che maggiormente utilizzano la day surgery: Il modulo veniva consegnato alla dimissione e comprendeva 10 domande con risposte plurime, volte ad indagare soprattutto quanto e come il paziente percepiva l'organizzazione della day surgery.
Il questionario non conteneva domande sul risultato clinico dell'intervento, poiche' una simile valutazione richiede che sia trascorso un adeguato intervallo temporale. D'altra parte, in questa prima fase non appariva tanto importante il giudizio sul gesto chirurgico quanto acquisire informazioni sulla soddisfazione del paziente circa il sistema-day surgery nel suo insieme.
Cio' che emerge dall'esame delle risposte pervenute (ci e' stato restituito il 72% dei 150 questionari distribuiti), e' una evidente insoddisfazione riguardante la comodita' di accesso (giudicata con i due items negativi dal 53% dei clienti). I tempi di attesa sono risultati soddisfacenti per la assoluta maggioranza degli utenti (81%). Emerge una grande soddisfazione per quanto riguarda il rapporto con il personale di assistenza e un buon livello dell'azione di informazione da parte dei medici.
Autocriticamente va detto che la domanda circa lo stato d'animo del paziente in camera operatoria, era comunque predestinata a ricevere risposte negative. Il livello di assistenza medica ed infermieristica nel postoperatorio e' stato giudicato eccellente dal 75% degli utenti e nessuno ha dato, al proposito, giudizio o decisamente o debolmente negativo.
Il giudizio circa l'informazione al momento della dimissione risente probabilmente dalla sensazione di "smarrimento" del paziente quando, dopo poche ore dall'intervento deve affrontare il ritorno a casa che, beninteso, egli stesso richiede. Si tratta, a nostro avviso, della mancanza di una mentalita' radicata di "day surgery" nell'utenza: l'ospedale, infatti, e' ancora vissuto da molti come un sistema, magari elefantiasico, cui delegare la responsabilita' di "tutto quanto succede dopo l'intervento".
Fortemente incoraggiante il giudizio circa la ripetibilita' dell'esperienza. Il 92% dei questionari restituiti esprimeva un giudizio positivo a questo proposito.
Il tempo trascorso dall'inizio dell'attivita' della struttura di day surgery e' troppo limitato per trarre conclusioni in termini di economia. Certamente i dati preliminari in nostro possesso indicano un trend positivo se confrontati ai dati estrapolati dall'analisi del precedente modello organizzativo, anche alla luce del fatto che un certo grado di penalizzazione deriva dall'inevitabile periodo di rodaggio che caratterizza l'inizio del funzionamento di qualsiasi struttura operativa.
Ci sembra valga a pena di sottolineare come, ancora una volta, una notevole quota della qualita' percepita dal cliente derivi dal funzionamento dei servizi di cui la struttura operativa necessariamente si serve. A questo proposito, la riduzione a uno del numero di accessi richiesti per il paziente candidato ad anestesia loco-regionale o generale e' fondamentale. Tale miglioramento puo' passare solo attraverso la velocizzazione del servizio di esecuzione e recapito degli accertamenti preoperatori di laboratorio, che consentirebbe di eseguire anche la visita anestesiologica al momento del primo accesso. e' assolutamente necessario che l'organizzazione si adegui a quanto offrono strutture concorrenti presenti anche nelle immediate vicinanze del nostro ospedale, sicuramente piu' "aggressive" nella gestione del paziente di day surgery.
Desideriamo formulare un ultimo commento riguardo alla necessita' di migliorare i canali di comunicazione con il medico di base (anche allo scopo di promuovere presso i colleghi di medicina di base l'attivita' di day surgery da noi svolta) e per aumentare l'informazione diretta ai medici di base ed ai pazienti circa i requisiti che il paziente stesso deve possedere per accedere al trattamento di day surgery in massima sicurezza e nel rispetto della normativa e delle linee guida esistenti.

BIBLIOGRAFIA ESSENZIALE

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Linee guida n. 19 – Sistemi Qualita' – UNI EN ISO 9002 nella chirurgia di giorno; Uni, Ente Nazionale Italiano di Unificazione – Milano 1997
Royal College of Surgeons of England: "Guidelines for day surgery" - Revised Edition - March 1992
ASSR (Agenzia Sanitaria Regionale): "Requisiti Minimi Strutturali, Organizzativi e Tecnologici per la chirurgia Ambulatoriale e Day Surgery" - Roma 1997
ISO 9000 - 9001 - 9002 - 9003 - 9004: "Quality management and quality system" 1987
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A. Galgano: "La Qualita' Totale" - Il Sole 24 Ore Libri Ed. 1990
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Joint Commission on Accreditation of Health care Organisation Hospital-sponsored ambulatory care services. In: Accreditation Manual for Hospitals, 1988: 55-56

DISCUSSIONE E CONCLUSIONI

SCHEDE 1 - 2

Day Surgery Informazioni al paziente

Azienda Ospedaliera Istituti Clinici di Perfezionamento (C.T.O.) - Milano "chirurgia di un solo giorno"

La moderna chirurgia permette di effettuare molti interventi in regime ambulatoriale, riducendo i tempi d’attesa ed evitando i disagi che un ricovero prolungato comporta. Sono indispensabili, tuttavia, alcuni requisiti che i pazienti devono avere per essere indotti al regime di Day Surgery.