PROTOCOLLO PER IL TRATTAMENTO CHIRURGICO DELL'ALLUCE VALGO

AZIENDA OSPERDALIERA ISTITUTI CLINICI DI PERFEZIONAMENTO C.T.O. MILANO
via Bignami 1- tel. 02.57991I DIVISIONE DI ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA
Primario: Norberto Confalonieri
CENTRO DELLA CHIRURGIA DEL PIEDE E DELLA CAVIGLIA
Responsabile: Alberto Morandi

La programmazione chirurgica dell'alluce valgo non puo' prescindere dal dato topografico, cronologico ed eziopatogenetico. A tale scopo e' stata considerata la seguente classificazione:
A) differenziazione topografica: alluce valgo interfalangeo, probabilmente congenito, alluce valgo metatarsofalangeo;
B) differenziazione cronologica: alluce valgo dell'infanzia dove sono stati supposti diversi momenti patogenetici: una predisposizione familiare, una lesione osteogenica o displasica articolare primitiva o una anomalia inserzionale falangea dell'abduttore dell'alluce,
-alluce valgo dell'adulto dove i momenti patogenetici riportati per l'alluce valgo dell'infanzia possono essere di minor incidenza per minor penetranza, mentre possono aver maggior incidenza concause ambientali quali le calzature, o concause anatomiche quale il morfotipo del piede, il morfotipo dell'arto inferiore o il morfotipo somatico. 
C) differenziazione patogenetica dell'alluce valgo dell'adulto: distrettuale o idiopatico cioe' primitivamente insorto per motivi locali con comparsa della deformita' tardiva, vedi patogenesi dell'alluce valgo dell'infanzia, contestuale, cioe' intervenuto contestualmente a concause anatomiche quali il morfotipo del piede: il piede egizio predisporrebbe alla deformita' con diversa evoluzione a seconda che si trovi in un contesto di piede piatto o cavo, secondario a patologie del piede quali patologie congenite od acquisite del II dito: II dito a martello, un II dito a griffe, amputazione del II dito; o per malattie infiammatorie quali la poliartrite cronica e l'artrite reumatoide..
Si tenga presente che il termine "alluce valgo", senza puntualizzazione topografica o cronologica, e' di comune riferimento all'alluce valgo metatarsofalangeo dell'adulto.

VALUTAZIONE RADIOGRAFICA PREOPERATORIA

Sono state considerate le proiezioni radiografiche eseguite con le metodiche presentate da R. Morisi alla "riunione superspecialistica della Societa' Italiana di Medicina e Chirurgia del piede" all'82° Congresso Nazionale della Sociera' Italiana di Ortopedia e Traumatologia, Roma 9 novembre 1997: proiezione dorsoplantare e laterale in carico bipodalico equidistribuito. Gli angoli valutati specificamente per definire il trattamento chirurgico sono:
angolo di abduzione dell'alluce (angolo metatarso-falangeo M1^F1) che e' formato dalle linee di bisezione delle diafisi della 1° falange dell'alluce e del 1° metatarsale, valori normali fino a 15°; angolo di adduzione del 1° metatarsale (angolo intermetatarsale M1^M2) che e' formato dalle linee di bisezione delle diafisi del 1° e del 2° metatarsale, i valori normali sono correlati al morfotipo del piede: piede retto da 8° a 12°, piede addotto da 8° a 10°; angolo articolare della testa del 1° metatarsale (P.A.S.A.) che e' formato dalla perpendicolare alla linea che passa per i due punti estremi mediale e laterale della effettiva superficie articolare della testa del 1° metatarsale e dell'asse del1° metatarsale, il valore normale varia da 0° a 8°; angolo articolare distale (D.A.S.A.) che e' formato dalla perpendicolare alla linea che unisce gli estremi della superficie articolare della 1° falange e della linea di bisezione della diafisi della falange stessa, il valore normale varia da 0° a 8°;  angolo tangenziale al 2° metatarsale (T.A.S.A.) che e' formato dalla linea passante per il punto mediale e per quello laterale della effettiva superficie articolare del 1° metatarsale, stessa linea che definisce il P.A.S.A., e da una perpendicolare all'asse diafisario del 2° metatarsale, il valore normale va da 0° a 5°, il valore ideale e' 0°. La valutazione e la comparazione di questi angoli ci permette di stabilire se la deformita' e' strutturale.
Nella fattispecie: la deformita' viene definita capsulolegamentosa quando M1^F1 > P.A.S.A.+D.A.S.A. per valori di P.A.S.A. e D.A.S.A. normali, T.A.S.A. normale, meglio = 0° (deformita' posturale) -la deformita' viene definita mista quando M1^F1 > P.A.S.A.+D.A.S.A. per valori di P.A.S.A. e/o D.A.S.A. patologici -la deformita' viene definita strutturale quando M1^F1 = P.A.S.A.+D.A.S.A. Per valori di P.A.S.A. e/o D.A.S.A. patologici se T.A.S.A. normale e P.A.S.A. alto indicate osteotomie monocorrettive, se T.A.S.A. e P.A.S.A. elevati sono indicate osteotomie bicorrettive; Per il corretto inquadramento clinico del piede vengono valutati anche i seguenti parametri: formula metatarsale, angolo di declinazione di M1, angolo di adduzione dei metatarsi, posizione trasversale dei sesamidi, angolo di abduzione interfalangea, angolo di declinazione astragalica, angolo di inclinazione calcaneale, linea laterale mediotarsica o cyma-line.

PROCEDURE CHIRURGICHE

Le procedure chirurgiche standardizzate sono le seguenti: intervento sulle parti molli con riequilibrio funzionale della 1° articolazione metatarso-falangea secondo Pisani, osteotomia distale del 1° metatarsale a chevron secondo Austin, osteotomia del 1° metatarsale lunga a scarf. Tutte e tre le procedure sono da noi eseguite con tecnica modificata. A queste procedure viene associata l'osteotomia della falange basale secondo Akin quando vi sia l'indicazione: formula digitale in piede egizio, la presenza di alluce valgo interfalangeo o D.A.S.A. > 8°. Oltre alle tecniche precedentemente indicate ne usiamo anche altre quali: la semplice resezione della pseudoesostosi in pazienti particolarmente anziani dove per svariati motivi non e' possibile utilizzare le procedure standard, la resezione-artroplastica con asportazione della base della prima falange secondo Lelievre-Viladot, l'artrodesi della 1° articolazione metatarsofalangea o la protesi della 1° articolazione metatarsofalangea come procedure di salvataggio o in presenza di grave degenerazione artrosica della 1° metatarso-falangea.

INDICAZIONI CHIRURGICHE

Tutte e tre le procedure vengono eseguite indipendentemente dall'eta' e dalla posizione dei sesamiodi. Riequilibrio funzionale della 1° metatarso-falangea secondo Pisani:
M1^F1 < 30°
M1^M2 < 15°
P.A.S.A. nella norma (<8°)
D.A.S.A. nella norma (<8°)
T.A.S.A. nella norma (<5°).

Osteotomia distale del 1° metatarsale a chevron secondo Austin:
M1^F1 < 30°
M1^M2 < 15°
P.A.S.A. > 8°
D.A.S.A. > 8°
T.A.S.A. nella norma (<5°).

Osteotomia del 1° metatarsale lunga a scarf:
M1^F1 < 40°-50°
M1^M2 < 20°
P.A.S.A. > 8°
D.A.S.A. > 8°
T.A.S.A. > 5°.

PROTOCOLLO TERAPEUTICO

Gli interventi chirurgici vengono eseguiti normalmente in anestesia locoregionale ed in ischemia previa spremitura dell'arto con fascia di Esmark. La sera precedente l'intervento viene iniziata la profilassi antitromboembolica con 4.000 U.I. di enoxaeparina sodica. Tale dosaggio viene mantenuto per 6 giorni, quindi viene diminuito a 2.000 U.I. per altri 15 giorni.
Il giorno dell'intervento viene iniziata la profilassi antibiotica con 2 gr. di cefotaxime sodico che viene somministrato fino in quinta giornata. Il trattamento analgesico viene eseguito con 30 mg. di ketorolac trometamina ogni 8/12 ore associato a protezione gastrica. Domiciliarmente viene prescritto l'uso di F.A.N.S. per 12 giorni. Al termine dell'intervento viene eseguita una fasciatura embricata del 1° e del 2° dito completata da una fasciatura compressiva con cotone e benda elastica che viene sostituita in 1° giornata. Compatibilmente con il dolore il carico viene concesso in 1° giornata mediante l'uso di una pantofola ortopedica in talo.

BIBLIOGRAFIA

PISANI G. - Trattato di Chirurgia del piede. Edizioni Minerva medica - 1993.
VILADOT A. - Patologia e Clinica dell'avampiede. Verducci Editore - 1991.
REGNAULD B. - Chirurgia del piede.Aulo Gaggi Editore - 1997.
LOWELL D. LUTTER, M.D. - Atlante di Chirurgia del piede e della caviglia. Verducci Editore - 1998.
MALERBA F. DRAGONETTI L. GIANNINI S. - Progressi in Medicina e Chirurgia del piede, 6, L'Alluce Valgo. Aulo Gaggi Editore - 1997.
GOODMAN & GILMAN - Le Basi Farmacologiche della Terapia. McGraw-Hill Libri Italia srl - 1997.
I.C.P. Milano, il 16.10.1999 Alberto Morandi.