artroscopia di spalla, spalla instabile, anatomia normale e patologica

L’ARTROSCOPIA DI SPALLA.
"LA SPALLA INSTABILE"
ANATOMIA NORMALE E PATOLOGICA

Un corretto e razionale trattamento chirurgico della spalla instabile non puo' prescindere dalla conoscenza dell'anatomia normale e dallo studio delle lesioni anatomopatologiche responsabili di tale patologia post-traumatica. Lo studio delle lesioni anatomochirurgiche e' reso arduo dalla difficolta', se non impossibilita', di un loro riscontro al tavolo operatorio per le obiettive difficolta' di visualizzazione tramite l'incisione artrotomica. Solo il recente sviluppo di indagini diagnostiche, piu' o meno invasive, (Artro-TAC, RMN e Artroscopia), ha consentito di individuare con maggior esattezza le lesioni anatomiche che si producono dopo una lussazione traumatica scapolomerale ed ha permesso di ridurre lo spessore della linea di separazione fra normale e patologico. E' infatti necessario ricordare che l'interpretazione dei reperti anatomo patalogici non risulta sempre agevole per le frequenti variazioni anatomiche individuali delle strutture articolari ed in particolare dei legamenti gleno-omerali. Tale variabilita' anatomica, che differenzia la spalla dalle altre articolazioni, come gia' sottolineato in letteratura da vari Autori, non trova tra l'altro unanimi accordi sulla frequenza e sul tipo di tali variazioni. Spesso infatti tale variabilita' puo' essere ascrivibile solo ad una mancata individuazione della lesione o della struttura medesima. Il nostro lavoro vuole fare il punto sull’anatomia normale e patologica dell’articolazione gleno-omerale con tutte le sue variabili e sulle recenti acquisizioni della cosidetta anatomia artroscopica che hanno ulteriormente migliorato la conoscenza di questa particolare articolazione.

Anatomia Nornale.
Testa Omerale e Cavita' Glenoide

Le superfici articolari della testa e della cavita' glenoide sono ricoperte da cartilagine ialina i cui strati risultano nella glena piu' spessi perifericamente e, viceversa nell’omero dove lo spessore della cartilagine e' maggiore al centro della testa. I raggi di curvatura delle due superfici ossee dei capi articolari sono diversi e la superficie glenoidea risulta essere molto piu' piatta della superficie omerale che presenta un piu' basso raggio di curvatura (26.1 contro 34.5 nell'uomo), tale discrepanza viene ridotta dal rivestimento cartilagineo che rende piu' congruenti i raggi di curvatura come dimostrato dagli studi di Soslowsky (26.85 dell’omero contro 26.37 della glena).
L’area di superficie della testa omerale e' circa tre volte quella della glenoide (17.34 contro 5.79); vi sarebbe percio' solo una piccola porzione di testa in contatto con la superficie glenoidea e recenti studi hanno dimostrato come tale contatto sia ridotto alla sola porzione superiore della glenoide quando il braccio e' in elevazione.
La superficie articolare della testa omerale risulta diretta posteriormente, medialmente e dorsalmente formando un angolo di 130°-150° con la diafisi omerale ed un angolo di retroversione di circa 20°-30° .
La piccola tuberosita' (trochine) e la grande tuberosita' (trochite) risultano coperte dal deltoide e sono separate tra di loro da un solco su cui decorre il tendine del capo lungo del bicipite brachiale. A questo livello il legamento omerale trasverso, situato tra le due tuberosita', contribuisce a mantenere il tendine all’interno del proprio solco.
La superficie glenoidea e' angolata variabilmente rispetto all’asse della scapola sia orizzontalmente che verticalmente. In senso antero-posteriore si va da 7.4° di retroversione a 2-10° di antiversione; verticalmente invece la glena risulta inclinata medialmente di circa 15° rispetto al piano scapolare .

decade di vita della aree di assottigliamento e fibrillazione della cartilagine articolare che devono essere considerate normali . La superficie articolare omerale e' visibile dall’accesso posteriore per circa un terzo della sua superficie ma l’esame completo della superficie articolare puo' essere completato effettuando delle rotazioni dell’omero e/o dei movimenti dell’artroscopio o utilizzando un secondo portale anteriore che permette di vedere anche la porzione anteriore della testa omerale. Alla periferia della superficie articolare dell’omero e' presente inferiormente un solco che spesso si presenta privo di rivestimento sinoviale; tale area nuda "bare spot" e' un reperto di normalita' e non va confusa con una lesione di Hill-Sacks .

Labbro glenoideo

Il labbro glenoideo svolge sicuramente un ruolo fondamentale nella stabilizzazione articolare della spalla ed e' stato definito come "il menisco della spalla". Tale struttura fibrocartilaginea, contornando il bordo della glena della scapola, ne aumenta con la sua conformazione a cuneo sia l'ampiezza che la profondita', e fornisce un ancoraggio alla capsula ed ai legamenti. In particolare, come dimostrato dagli studi anatomici piu' recenti, esso presenta stretti rapporti di continuita' antero-inferiormente con il legamento gleno-omerale inferiore e superiormente con il tendine del capo lungo del m. bicipite ed il GOS mentre posteriormente esso contrae rapporti con il tendine del muscolo tricipite.
La morfologia del labbro risulta profondamente differente nelle diverse zone esaminate. Detrisac e Johnson distinsero nel 1986 cinque diverse forme di cercine a seconda del suo maggior o minore sviluppo.
Attualmente la maggioranza degli AA. e' concorde ad ammettere due distinte modalita' di inserzione del cercine. Nel quadrante inferiore esso appare comunemente come una struttura fibrosa arrotondata ed in stretta continuita' con la cartilagine articolare a cui aderisce senza una zona di transizione fibrocartilaginea. Nel quadrante superiore il labbro presenta invece un aspetto simil meniscale, soprattutto nella sua parte anteriore dove presenta un aspetto triangolare in sezione trasversa. L'inserzione sulla glena nei quadranti superiori (in particolare alle ore 2 a livello dell’incisura glenoidea) e' debole o completamente assente conferendo a tale porzione una maggiore mobilita'. Tale caratteristica morfologica priva il cercine di significative funzioni di stabilizzazione articolare e secondo Cooper et al. il cercine dovrebbe essere considerato esclusivamente come un estensione mobile del contorno della superficie articolare glenoidea. A conferma della scarsa azione stabilizzante del cercine superiore Glasgow esaminando artroscopicamente spalle di atleti dediti a sports di lancio ha trovato significative differenze nella localizzazione delle lesioni labrali. Le lesioni del cercine superiore erano presenti quasi esclusivamente in soggetti con spalle stabili.
Non esistono particolari differenze morfologiche fra la parte antero-inferiore e quella postero-inferiore del labbro che risulta tuttavia lievemente piu' sottile. Posteriormente invece il cercine si presenta piu' sviluppato rispetto ai quadranti anteriori.

Tendine del capo lungo del bicipite brachiale.

Il tendine del capo lungo del bicipite brachiale origina dalla parte superiore della fossa glenoidea e mostra continuita' con la porzione superiore del labbro glenoideo. Studi anatomici hanno mostrato come nella maggior parte degli individui esso si presenti unito al LGOS e come tuttavia possa essere in continuita' in alcuni casi con il LGOM o raramente con tutti e tre i legamenti gleno-omerali .Durante l’esame artroscopico esso risulta essere la prima struttura identificata ed il piu' importante repere che consente l’orientamento all’interno dell’articolazione. Esso puo' essere seguito dall’inserzione glenoidea fino alla sua uscita dall’articolazione nel solco bicipitale tra i tendini del sottoscapolare e del sopraspinoso. Per facilitare la visione artroscopica del tendine e' utile extraruotare il braccio del paziente o flettendone il gomito. Nonostante il tendine del capo lungo del bicipite sia una delle strutture piu' costanti della spalla recentemente e' stata riportata una sua assenza congenita.

Tendine del m.sottoscapolare.

Il muscolo sottoscapolare origina dalla fossa omonima della scapola, decorre sulla parte anteriore della glena con la quale contrae solo aderenze fibrose. E` proprio lo spazio tra faccia anteriore della glena e muscolo ad accogliere la testa omerale all'atto della lussazione antero inferiore determinando lo scollamento delle aderenze e la formazione di una tasca sinoviale. Tale fenomeno e` responsabile della lassita` del muscolo sottoscapolare che si riscontra all'atto dell'intervento chirurgico e che e` possibile obiettivare interponendo uno strumento smusso tra osso e tendine ma che non e` accuratamente quantificabile. Proprio il riscontro di questa lassita` unita alla estrema variabilita`di larghezza e di spessore del tendine hanno portato alcuni autori ad attribuire un ruolo di primo piano al sottoscapolare nella patogenesi della recidiva dopo un primo evento traumatico. Symeonides ha accostato a tali osservazioni lo studio istologico di quattro frammenti muscolari recuperati durante la plastica legamentosa rilevando sempre la presenza di esiti cicatriziali post-traumatici. Nella stessa pubblicazione Symeonydes ha presentato anche i risultati di un ampio studio su 160 autopsie di spalla dimostrando come lussando l'articolazione si produca una lacerazione parziale del muscolo che esita in un allungamento medio di 1 - 1,5 cm circa, che sarebbe quindi la principale causa predisponente alla recidiva.

Il LGOS dei tre legamenti anteriori e' il piu' piccolo. Si inserisce medialmente sulla porzione superiore del cercine glenoideo ed alla base del processo coracoideo ove contrae connessioni con il leg. gleno-omerale medio. Il LGOS si inserisce sull'omero in corrispondenza di una piccola incisura (fovea capitis) posta tra la piccola tuberosita' ed il collo anatomico. A questo livello il GOS presenta intime connessioni con il leg. coraco-omerale che lo sovrasta e con cui concorre a formare il tetto del canale bicipitale. Mentre alcuni AA hanno sempre identificato il LGOS, De Palma lo ha riscontrato nel 96 % , Rojvanit nel 98 % e O'Brien nel 92 %. In un recente studio anatomico Mariani et al. hanno riscontrato la presenza del LGOS solo nel 72 % dei casi. Oltre alla variabilita' individuale,(eta',sesso, e razza) un motivo che potrebbe giustificare la differenza nei risultati puo' essere legato alla difficolta' di isolare il LGOS dal leg. coraco-omerale in corrispondenza dell'inserzione omerale ove le due strutture si fondono. Dalle dissezioni anatomiche eseguite, Mariani et al. hanno potuto rilevare che il LGOS presenta molteplici connessioni inserzionali con il LGOM, con il leg. coraco-omerale ed infine con il tendine del capo lungo del bicipite. Dagli esami istologici che gli AA hanno eseguito per lo studio delle connessioni del tendine del bicipite con il cercine glenoideo, hanno potuto rilevare anche a livello microscopico la frequente fusione delle fibre tendinee bicipitali con il LGOS che insieme concorrono poi a stabilizzare il cercine glenoideo.

Legamento Gleno-Omerale Medio (LGOM).

Pur essendo costantemente rilevabile, il LGOM e' dei tre legamenti quello che presenta le piu' marcate variazioni inserzionali, importanti a conoscersi specie per le numerose implicazioni cliniche. Solo De Palma ha riportato una marcata variabilita' del legamento avendo riscontrato un LGOM ben sviluppato solo nel 68% dei casi esaminati, scarsamente rappresentato nel 1Pur essendo costantemente rilevabile, il LGOM e' dei tre legamenti quello che presenta le piu' marcate variazioni inserzionali, importanti a conoscersi specie per le numerose implicazioni cliniche. Solo De Palma ha riportato una marcata variabilita' del legamento avendo riscontrato un LGOM ben sviluppato solo nel 68% dei casi esaminati, scarsamente rappresentato nel 16% e assente nel restante 12 % dei casi. Anche O'Brien ha riscontrato il LGOM solo nel 73% dei casi esaminati per cui considera tale legamento solo un ispessimento capsulare e "di scarso significato funzionale". L'inserzione omerale e' costantemente situata in corrispondenza della piccola tuberosita' ove il legamento si fonde con il tendine del muscolo sottoscapolare. A differenza dell'inserzione omerale, l'origine scapolare mostra variazioni anche significative che hanno condotto a diverse conclusioni i vari AA. che si sono occupati dell'argomento. Per De Palma e Turkel il LGOM origina infatti nella maggior parte dei casi dal cercine glenoideo, per Mosely vi sono tre distinte inserzioni in corrispondenza della scapola e del cercine, ed infine per Detrisac e Johnson esiste una sola inserzione scapolare senza alcuna connessione con il cercine glenoideo. Nelle dissezioni anatomiche Mariani et al hanno riscontrato nel 73 % dei casi una inserzione in corrispondenza del collo scapolare e nei restanti casi un'inserzione prevalente sul cercine. Seppure con valori diametralmente opposti, tale variabilita' inserzionale e' stata riscontrata da Uhthoff e Piscopo in uno studio su 52 feti umani.6% e assente nel restante 12 % dei casi. Anche O'Brien ha riscontrato il LGOM solo nel 73% dei casi esaminati per cui considera tale legamento solo un ispessimento capsulare e "di scarso significato funzionale". L'inserzione omerale e' costantemente situata in corrispondenza della piccola tuberosita' ove il legamento si fonde con il tendine del muscolo sottoscapolare. A differenza dell'inserzione omerale, l'origine scapolare mostra variazioni anche significative che hanno condotto a diverse conclusioni i vari AA. che si sono occupati dell'argomento. Per De Palma e Turkel il LGOM origina infatti nella maggior parte dei casi dal cercine glenoideo, per Mosely vi sono tre distinte inserzioni in corrispondenza della scapola e del cercine, ed infine per Detrisac e Johnson esiste una sola inserzione scapolare senza alcuna connessione con il cercine glenoideo. Nelle dissezioni anatomiche Mariani et al hanno riscontrato nel 73 % dei casi una inserzione in corrispondenza del collo scapolare e nei restanti casi un'inserzione prevalente sul cercine. Seppure con valori diametralmente opposti, tale variabilita' inserzionale e' stata riscontrata da Uhthoff e Piscopo in uno studio su 52 feti umani.
Data tale variabilita' inserzionale pertanto, in assenza di altri reperti anatomici di instabilita' quale una Bankart ossea o legamentosa o una lesione di Hill-Sachs, etc, il riscontro di una plicatura della capsula o di un recesso in corrispondenza dell'inserione scapolare del LGOM puo' essere reperto normale e deve essere attentamente valutato prima di poter esprimere un giudizio definitivo. Recentemente e' stata descritta un’altra variante dell’inserzione del LGOM denominata "Buford complex". Questa inusuale variante anatomica, che e' stata trovata in 3 dei 200 casi studiati, era caratterizzata dalla presenza di un LGOM di aspetto cordoniforme il quale originava direttamente dal cercine superiore all’inserzione del tendine bicipitale ed incrociava il tendine del sottoscapolare alla sua inserzione sull’omero. Contemporaneamente vi era l’assenza del cercine nel quadrante antero-superiore al di sotto dell’inserzione del LGOM mentre il tessuto labbrale era normalmente rappresentato nei restanti tre quadranti. Questa particolare variante anatomica va considerata normale e non va confusa con un patologico distacco del cercine.

Legamento Gleno-Omerale Inferiore (LGOI).

In questi ultimi anni il LGOI ha ricevuto una crescente attenzione per il suo accertato ruolo di stabilizzatore primario dell'omero. Mentre De Palma lo definisce come un diffuso ispessimento della capsula articolare, in alcuni casi ben definito in altri poco definito o del tutto assente, Turkel ha osservato che il margine superiore del leg. GOI presenta un ispessimento al quale ha dato il nome di "banda superiore" mentre la rimanente parte legamentosa e' stata denominata "recesso o tasca ascellare". La banda superiore si inserisce sulla parte anteriore ed inferiore del collo chirurgico al di sotto della piccola tuberosita'. Recenti studi istologici eseguiti da O'Brien et al hanno evidenziato una ulteriore distinzione della tasca ascellare in un fascio anteriore ed un fascio posteriore, che decorre dalla superficie posteriore dell'omero al margine posteriore della glena. Tale doppio fascio concorrerebbe a formare una specie di "fionda" o di cappio entro cui la testa omerale viene inglobata e stabilizzata durante l'abduzione dell'arto. Warner et al hanno dimostrato che la banda anteriore del LGOI e' il principale stabilizzatore omerale a 45 gradi di abduzione in rotazione neutra, mentre la banda posteriore interviene a 90 gradi di abduzione. In accordo con la maggioranza degli AA., Mariani et al. Hanno riscontrato in tutti i casi esaminati il LGOI distinto nelle sue due porzioni, banda superiore e recesso ascellare ed hanno sempre osservato la presenza della banda superiore, seppure con variazioni di spessore, originare dal margine anteriore e superiore della cavita' glenoidea. Nei casi in cui la banda superiore e' ben sviluppata, essa puo' sostituire piu' o meno completamente il cercine glenoideo.

Legamento Coraco-Omerale (LCO).

Il legamento coraco-omerale si estende dalla base del processo coracoideo al legamento omerale trasverso del solco bicipitale. Esistono controversie in letteratura sull’importanza di tale legamento nel controllare la traslazione inferiore della testa omerale. Cooper et al. Hanno trovato che il LCO rappresenta solo un’ispessimento capsulare tra il sottoscapolare ed il sopraspinoso senza alcuna funzione sospensoria della testa omerale. Warner et al. riportano che la sezione di tale legamento senza la contemporanea sezione del legamento gleno-omerale superiore non comporta alcuna traslazione della testa omerale nella maggioranza dei casi studiati. Helmig et al. hanno invece notato un significativo incremento della traslazione inferiore dopo sezione del LCO ed i risultati di un recentessimo lavoro sulle proprieta' tensili del LGOS e del LCO confermerebbe l’importanza di quest’ultimo che avrebbe maggiore resistenza e rigidita' rispetto al primo.

Intervallo dei rotatori.

Per "intervallo dei rotatori" si intende l’area capsulare di forma triangolare compresa tra il bordo anteriore del tendine del sopraspinoso ed il margine superiore del tendine del sottoscapolare. Anatomicamente la base di tale triangolo risulta costituita dal processo coracoideo e l’apice dal legamento omerale trasverso del bicipite. Esso risulta costituito nella parte articolare dal LGOS e nella parte piu' esterna dal legamento coraco-omerale. Tale area e' identificabile artroscopicamente anteriormente al capo lungo del bicipite brachiale e, in condizione di normalita', appare continua ed uniforme .

Nelle instabilita' anteriori di spalla si riscontrano alterazioni patologiche a carico delle strutture anatomiche anteriori: labbro glenoideo anteriore, legamenti gleno-omerali, tendine del m.sottoscapolare e le strutture ossee (testa omerale e glena). Il distacco traumatico del cercine dalla rima anteriore della cavita' glenoidea e' stato in passato considerato come la caratteristica essenziale delle lussazioni e sublussazioni ricorrenti. Dopo gli studi di Broca e Hartmann nel 1890, e di Perthes nel 1906, nel 1923 Bankart differenziava due tipi di lussazione e solo uno di questi responsabile di recidive con elevata frequenza. Infatti secondo l'Autore la testa omerale forzata al di fuori della cavita' glenoidea era responsabile del distacco del cercine glenoideo unitamente alla capsula e al periostio. Questa modificazione anatomo-patologica, che ha preso il nome di "Lesione di Bankart", viene attualmente considerata dalla maggior parte degli autori come la piu' frequente lesione riscontrabile nelle lussazioni ricorrenti ma sicuramente non essenziale come considerato in passato. Rowe et al. hanno infatti riscontrato una lesione di Bankart solo nell'85% delle lussazioni ricorrenti e nell'84% dei pazienti operati per recidive dopo precedenti interventi chirurgici. Tale Autore inoltre ha distinto la lesione di Bankart in quattro diversi tipi a seconda delle dimensioni e morfologia del distacco. Morgan et al su 60 pazienti affetti da lussazione recidivante di spalla ha evidenziato una lesione di Bankart in ben 55. Landsiedl et al ha riscontrato una lesione di Bankart nel 92% dei pazienti operati per lussazione recidivante ed in questi la lesione aveva una dimensione inferiore a 1,2 cm nel 69% dei casi. Spesso l'interpretazione delle lesioni anatomo-patologiche della spalla e' resa difficile dalla presenza di processi riparativi piu' o meno efficaci che modificano l'aspetto iniziale della lesione anatomica. Infatti la maggior parte degli interventi chirurgici, a cielo aperto o artroscopici, eseguiti per una lussazione ricorrente di spalla vengono eseguiti dopo molto tempo dal primo episodio traumatico e spesso le strutture anatomiche risultano mal identificabili o addirittura assenti. A tale proposito un efficace aiuto allo studio delle lesioni anatomiche nella lussazione di spalla puo' essere fornito dall'esame artroscopico eseguito in fase precoce (7-10 gg) dopo il primo episodio traumatico. Wheeler et al ha riscontrato una disinserzione del cercine in tutti i casi di lussazione acuta di spalla operati per via artroscopica mentre Baker et al. hanno riscontrato artroscopicamente tre diversi tipi di lesione dopo una lussazione acuta : Gruppo I in cui e' presente solo una lesione capsulare, Gruppo II in cui si associa un distacco parziale del cercine ed infine il Gruppo III in cui e' presente un distacco del complesso legamento-cercine.. Solo gli ultimi due gruppi presentavano all'esame in narcosi segni di instabilita'. Analoghe osservazioni artroscopiche sono state eseguite da Cerulli et al. che ha riscontrato nel 67% delle lussazioni acute una lesione di Bankart , nel 14% una disinserzione parziale del cercine e nel rimanente 19 % una lesione esclusivamente capsulare. Lo studio artroscopico delle lussazione acuta ha consentito quindi di porre in risalto che la lesione di Bankart e' di frequente ma non costante riscontro essendo talora osservabile una lesione delle sole strutture legamentose. Il significato clinico di tale osservazione in termini di incidenza della recidiva dovra' essere appurato da ulteriori studi prospettici. L'impiego dell'artroscopia ha permesso di identificare lesioni anatomopatologiche, sconosciute sino a pochi anni or sono in quanto di difficile individuazione al tavolo operatorio. Infatti in alcuni casi e' stato possibile evidenziare che il periostio non viene interrotto e pertanto il complesso capsulo-labrale rimane adeso al margine anteriore della glena a differenza della Bankart classica in cui tale complesso fluttua libero in articolazione. Tale lesione, descritta da Neviaser come A.L.P.S.A. (Anterior Labroligamentous Periosteal Sleeve Avulsion), evolve verso una spontanea cicatrizzazione, a differenza di quanto avviene nella classica lesione di Bankart. La riparazione si verifica pero' medialmete ed inferiormente alla sede anatomica e viene ricoperta da tessuto fibroso piu' o meno sinovializzato. Queste caratteristiche sono responsabili da un lato della insufficienza meccanica della guarigione e dall'altro della frequenza con cui probabilmente tale lesione non viene diagnosticata. Neviaser ha riscontrato tale lesione costantemente nei pazienti con eta' inferiore a 25 anni in occasione di esami artroscopici effettuati sia dopo il primo episodio sia dopo recidiva. Data l'elevata incidenza di recidiva nei soggetti giovani Neviaser ritiene che la A.L.P.S.A. sia la lesione anatomica piu' significativa e piu' frequente nella lussazione recidivante . Durante la lussazione anteriore di spalla la testa omerale spinta in avanti dal meccanismo traumatico puo' provocare una frattura del bordo antero-inferiore della glena a cui rimane adeso il complesso legamento-cercine, questa lesione comunemente viene definita con il nome di "Bankart Ossea". Tale frattura e' da alcuni considerata un elemento predisponente alla recidiva. Tali lesioni possono variare notevolmente in dimensioni e se di piccole dimensioni, non modificano sostanzialmente la prognosi o il protocollo terapeutico dopo una prima lussazione. Talora invece la frattura puo' avere dimensioni notevoli interessando 1/3 o 1/4 della superficie glenoidea ,ed in tal caso puo' essere indicata la sua riduzione e fissazione . Nella porzione di cercine superiormente all’equatore sono state recentemente descritte da Snyder delle lesioni che interessano la zona antero-superiore del cercine in prossimita' dell’inserzione del capo lungo del bicipite. Tali lesioni, denominate "SLAP lesions" (Superior Labrum tear from Anterior to Posterior) sono state classificate in 5 tipi:
1) Degenerazione del labbro senza disinserzione e assenza di lesioni a carico del tendine del bicipite.
2) Presenza di disinserzione del cercine glenoidea in prossimita' dell' inserzione bicipitale; in tal modo il complesso bicipite- cercine superiore diventa instabile.
3) E' presente una lesione a "manico di secchio" del cercine superiore con tendine bicipitale intatto e non distaccato dalla rima glenoidea.
4) In aggiunta alla lesione precedente e' presente una lesione longitudinale parziale del tendine bicipitale che e' dislocato in articolazione.

McLaughlin sin dal 1960 aveva sottolineato l'importanza della lesione delle strutture legamentose e principalmente del GOM e del GOI nel causare la recidiva di una lussazione scapolomerale. Tale affermazione e' stata per molto tempo criticata per l'obiettiva impossibilita' di conferma nel corso di interventi artrotomici dopo ripetuti e numerosi episodi di lussazione. Gli studi di Turkel et al nel 1981 e di O'Brien et al. nel 1990 hanno evidenziato il ruolo del GOI quale elemento primario di stabilizzazione articolare. Numerose conferme sono state fornite da studi di biomeccanica che hanno dimostrato che il GOI raggiunge la sua massima tensione a braccio abdotto a 90°, esteso e ruotato esternamente mentre a 45° di abduzione interviene quale stabilizzatore il GOM. I legamenti GOI o il GOM possono essere lesi in corrispondenza della loro inserzione scapolare o piu' raramente di quella omerale e secondo Nicola tale variabilita' sarebbe legata ad una diverso grado di abduzione dell'arto al momento del trauma. E' riconosciuta anche una possibilita' di detensione del legamento senza interruzione di continuita'. Aglietti et al hanno riscontrato un' avulsione del GOI nel 94% dei casi da loro esaminati mentre nel restante 6% il legamento si presentava lasso ma non distaccato. Il GOM era distaccato nel 81% dei casi. Come in precedenza riferito, le osservazioni artroscopiche nelle lussazioni acute hanno consentito di evidenziare la reale incidenza delle lesioni legamentose. Nell'instabilita' croniche invece il riscontro di un'attenuazione od "assenza" del legamento stesso impedisce di trarre conclusioni significative data anche la variabilita' anatomica della capsula anteriore. Infatti in letteratura e' riportato il riscontro di lesioni a carico dei legamenti, in particolare del GOM e GOI, con una percentuale estremamente variabile che puo' oscillare tra il 5% e il 77% ! Una motivazione ad una cosi' ampia variabilita' puo essere individuata nelle modificazioni biologiche del complesso capsulolabrale. Reeves infatti ha riscontrato in uno studio su 141 cadaveri che l'inserzione del cercine alla glena e' lassa nei soggetti al di sotto dei 25 anni e con l'eta' subisce una progressiva trasformazione con incremento delle sue proprieta' tensili. Le strutture capsulolegamentose hanno un opposto comportamento biomeccanico divenendo piu facili alla rottura con la maturita' . Ne deriva quindi che una lussazione acuta puo' provocare lesioni anatomopatologiche diverse anche in funzione dell'eta' del paziente.

Tendine del m.sottoscapolare.

come il ruolo stabilizzante del sottoscapolare sia preminente in adduzione e come questo decresca progressivamente con l'abduzione. A 90 gradi la funzione stabilizzante del sottoscapolare e` quindi praticamente nulla. Non e` stato comunque dimostrato che una lesione isolata del sottoscapolare sia di per se' sufficiente a determinare una instabilita` ricorrente. Infatti McAukiffe et al. hanno riportato un caso di distacco traumatico del tendine in assenza di lussazione. Durante l'intervento chirurgico gli AA. osservarono come, anche in presenza di una grave lesione del sottoscapolare, la spalla risultasse stabile. E` estremamente approssimativo a parere nostro paragonare una situazione statica e passiva come quella riscontrabile su cadavere con quella dinamica del vivente. L`elevata capacita` riparativa del tessuto muscolare dovrebbe inoltre consentire una rapida guarigione della lesione che, pur essendo sicuramente presente, non puo` a nostro parere essere considerata responsabile degli esisodi di recidiva.
Raramente il tendine del sottoscapolare puo' riportare durante una lussazione anteriore un'avulsione dalla sua inserzione omerale. Hauser descrive due casi di lussazione nei quali riscontro' un'avulsione del tendine del sottoscapolare con struttura fasciale integra. Nel 1940 Hill e Sachs descrissero la presenza di un difetto sulla faccia posterolaterale della testa omerale come una complicanza frequente, spesso non diagnosticata, della lussazione di spalla. Essi riportarono solo un'incidenza del 27% di tale lesione in 119 lussazioni acute ma l'adozione di particolari proiezioni radiografiche consenti' a tali AA. un riscontro di tale lesione in oltre il 75 %. Hill e Sachs ritennero che tale difetto osseo fosse in realta' una frattura da compressione causata dall'urto della testa omerale contro il bordo anteriore della glena.
All'esame artroscopico la lesione di Hill-Sachs e' visibile come un difetto della superficie articolare in corrispondenza del quadrante posteroinferiore della testa omerale, medialmente al solco osseo del collo anatomico. A tale livello e' presente la zona cribrosa che artroscopicamente non dovrebbe essere confusa con una lesione di Hill-Sachs.
Esiste un'altra area di confusione in corrispondenza della porzione non articolare della testa omerale ove si inseriscono i tendini della cuffia dei muscoli rotatori. Tale area, priva di cartilagine articolare, e' denominata dagli AA. Anglosassoni "bare spot". E' statta eseguita da Calandra et al. una classificazione artroscopica della lesione: Grado I in cui e' presente una erosione della sola superficie cartilaginea, Grado II in cui si riscontra un difetto anche dell'osso subcondrale ed il Grado III in cui e' presente una vasta area di esposizione ed erosione dell'osso subcondrale. E' di frequente riscontro in tale ultimo grado la presenza di margini cartilaginei sollevati con formazione di corpi liberi endoarticolari.
La lesione di Hill-Sachs e' considerata essere un segno patognomonico dell'instabilita' cronica ma, in letteratura, l'incidenza effettiva di tali lesioni e` estremamente variabile. Nelle lussazioni recidivanti ad esempio Rowe al. ha riportato il 77% di lesioni di Hill-Sachs, Adams un'incidenza del 82%, Aglietti et al. del 75%, Rao et al. del 100% mentre Morrey et al. ha riscontrato un'incidenza solo del 31%. Tali variazioni si spiegano in parte anche con le differenti tecniche radiografiche utilizzate dagli autori.
Nelle lussazioni acute il riscontro e' nettamente inferiore: Calandra et al. ha riscontrato un'incidenza del 47%, Cerulli et al. del 33%. Probabilmente tali dati indicano che la lesione di Hill-Sachs costituisca l'esito di ripetuti traumi della testa omerale contro il bordo glenoideo anteriore. Nelle lesioni acute e' possibile sovrastimare artroscopicamente una lesione di Hill-Sachs per la frequente presenza di alterazioni contusive traumatiche della superficie cartilaginea posterolaterale dell'omero senza una sua vera e propria interruzione .
Non e' noto a tutto oggi il significato prognostico della lesione di Hill-Sachs. La sua individuazione infatti non sembra costituire una controindicazione all'intervento di stabilizzazione artroscopica mentre Weber nel caso di lesioni osse di moderata o notevole entita` suggerisce un osteotomia derotante dell'omero prossimale associata alla plastica del sottoscapolare considerando tali lesioni responsabili di un'aumentata incidenza di recidive. Nel complesso pero` la maggior parte degli Autori sono concordi nel non attribuire importanza a tali lesioni se la riparazione capsulare anteriore e` effettuata correttamente.