|
|
 |
|
|
|
ARTROSCOPIA DEL GINOCCHIO IN DAY
SURGERY Maurizio
MAGGIOROTTI Grazie al miglioramento delle tecniche chirurgiche ed anestesiologiche abbiamo potuto sviluppare la metodica del day surgery nell'artroscopia del ginocchio. L'affinamento delle metodiche di anestesia locale ha modificato l'atteggiamento naturalmente diffidente dei pazienti nei confronti dell'intervento chirurgico. Abbiamo trattato con questa metodica 106 pazienti che sono stati dimessi tutti nella stessa giornata dell'intervento.Abbiamo individuato una serie di patologie ortopediche del ginocchio che a nostro avviso erano trattabili in day surgery. Abbiamo utilizzato in tutti i 106 pazienti l'anestesia locale, sempre praticata dallo stesso chirurgo ortopedico.La metodica del day surgery richiede un impegno superiore alla normale routine degli interventi compiuti in regime di ricovero ordinario, poiche', nella nostra esperienza, gli stessi chirurghi devono porre le indicazioni, verificare la possibilita' di inserire ogni singolo paziente nel protocollo chirurgico, eseguire l'atto operatorio ed essere presenti al momento della dimissione ma puo' fornire ampie soddisfazioni. INTRODUZIONE Grazie al miglioramento delle tecniche chirurgiche ed anestesiologiche abbiamo potuto sviluppare la metodica del day surgery. Del resto e' noto che paesi come la Gran Bretagna, il Canada o gli Stati Uniti effettuano circa il 50 % degli interventi chirurgici in regime di ricovero giornaliero. Questo ha determinato sia un beneficio per i pazienti, che possono rientrare subito al domicilio, che un abbattimento dei costi sanitari. L'affinamento delle metodiche di anestesia locale ha modificato l'atteggiamento naturalmente diffidente dei pazienti nei confronti dell'intervento chirurgico. MATERIALE E METODI Nel nostro studio, condotto per 12 mesi presso il reparto di ortopedia della Casa di Cura Nuova Itor di Roma, abbiamo sottoposto ad intervento di chirurgia artroscopica in anestesia locale 106 pazienti. Spesso presentavano patologie associate, ma la diagnosi principale e' stata in 64 casi meniscopatia (45 acuta per lesione e 19 cronica per degenerazione), in 22 casi condropatia (18 degenerative e 4 post traumatiche), in 16 patologia sinoviale (4 post traumatiche, 7 reumatiche, 5 pliche ipertrofiche), 4 artroscopie sono state di second look unicamente diagnostico. In tutti i casi e' stata utilizzata l'anestesia locale, somministrata dallo stesso ortopedico operatore. I pazienti sono stati dimessi tutti nella stessa giornata. ITER DIAGNOSTICO-TERAPEUTICO
Visita ambulatoriale
Durante la prima visita ambulatoriale e' stata posta
indicazione o meno alla day surgery. Questo in base alla
patologia ed alle specificita' del paziente. Abbiamo
individuato una serie di patologie ortopediche del
ginocchio che a nostro avviso erano trattabili in day
surgery. Queste dovevano rispondere alle seguenti
caratteristiche: Abbiamo cosi' escluso:
* ASMATICI I casi non giudicati idonei sono stati quindi avviati al ricovero ordinario. I candidati risultati idonei hanno ricevuto tutte le informazioni mediante uno stampato e gli e' stato fissato l'appuntamento per il 1° accesso in Day Hospital. L'entrata in vigore del DPR 14/01/1997 ha previsto che i pazienti che sono trattati in Day Hospital possano beneficiare di "tre accessi", cioe' di tre momenti distinti per completare il loro iter. Nella nostra applicazione questi sono stati caratterizzati da: un primo accesso diagnostico, da un secondo chirurgico e da un terzo momento che ha contemplato il controllo post-operatorio. 1° accesso. Il medico o l'infermiere dell'e'quipe dedicata accoglie il paziente a digiuno in reparto la mattina, compila la cartella, esegue l'esame obiettivo ed i prelievi per gli esami ematochimici, predispone quindi per l'ECG e le RX. Al termine il paziente nuovamente informato sull'iter, firma il consenso all'intervento in Day- Surgery. Successivamente e' sottoposto alla valutazione anestesiologica. Ricevuto il parere favorevole dall'anestesista, il paziente riceve uno stampato contenente le istruzioni per la preparazione domiciliare. Gli e' quindi dato appuntamento per il secondo accesso. 2° accesso. Il paziente giunge in reparto alle 07,30 ove un infermiere provvede ad allettarlo e controlla la tricotomia. E' condotto nel reparto operatorio ove e' sottoposto all'intervento chirurgico. Al termine torna in reparto e mantiene il ghiaccio sul ginocchio per almeno tre ore. Dopo circa tre oree' vistato da un ortopedico che ne valuta le condizioni generali e locali e se lo ritiene opportuno effettua la dimissione. La dimissibilita' del paziente e' accertata seguendo il criterio dello score PADSS modificato (Post Anesthesia Discharge Scoring System) modificato sec. Univ. Torino che valuta i segni vitali, il tipo di deambulazione, la presenza di nausea o vomito, il dolore e l'emorragia. Il punteggio per ogni parametro varia da 0 a 2. Sono considerati dimissibili pazienti con score uguale o superiore a 11 punti. Lo score e' valutato ogni ora e normalmente i pazienti sono idonei alla dimissione entro 4 ore. E' sempre consegnata la Scheda di dimissione da Day Surgery ove, tra l'altro, sono forniti i numeri telefonici dell'Istituto ai quali puo' trovare un medico disponibile per consigli o per eventuale decisione di ricovero notturno. A questo punto il paziente lascia l'istituto con 2 bastoni canadesi. 3° accesso Dopo un periodo variabile dai 3 ai 7 giorni torna per l'ultimo accesso, di mattina ove l'ortopedico rinnova la medicazione e rilascia ulteriori eventuali prescrizioni. IL MOMENTO CHIRURGICO E L'ANESTESIA LOCALEANESTESIA LOCALE sec. TECNICA DI HENCKE modificata. La tecnica ha previsto l'infiltrazione della cute e dei tessutisottostanti fino alla sinoviale, in corrispondenza delle 2 vie d'accesso, mediante mepivacaina al 2% con adrenalina. Successivamente abbiamo somministrato nella cavita' articolare 20 ml. di ropivacaina da 10 mg. con l'aggiunta di 0,5 ml. d'adrenalina e soluzione fisiologica fino a 40 ml. seguendo gli stessi due punti d'accesso. Dopo circa 20' e' stato possibile iniziare l'intervento artroscopico. In soli 2 casi, durante il release della plica medio-patellare e' stato necessario infiltrare la sede d'intervento con mepivacaina al 2%. Nella nostra esperienza e' stato necessario ricorrere alla premedicazione o ad una sedazione durante l'intervento solo nel 2% dei casi. Abbiamo utilizzato in tutti i pazienti l'anestesia locale, sempre praticata dallo stesso chirurgo ortopedico. TECNICA CHIRURGICA Non abbiamo mai dovuto ricorrere alla fascia ischemica, la distensione articolare e' stata garantita dall'utilizzo di 2 sacche di soluzione fisiologica da 5 litri, poste a 2 metri sul piano del letto con l'in-flow posizionato sulla camicia come l'out-flow a caduta. Sono state utilizzate solo le due vie anteriori e l'inflow e' stato posto, come l'outflow sull'ottica. In tutti i casi il monitor e' stato posto in vista del paziente per ottenere la necessaria partecipazione all'intervento, che e' sempre stato illustrato "in diretta" dall'operatore in tutti i suoi passaggi. Non e' mai stato utilizzato il drenaggio ne' i punti di sutura. Occasionalmente al termine dell'intervento e' stata praticata un'infiltrazione di cortisonico. Il paziente ha sempre lasciato il reparto chirurgico con un bendaggio blandamente compressivo. DISCUSSIONE All'inizio del nostro progetto c'eravamo posti tre obiettivi: * Miglioramento dei tempi di attesa; * Diminuire i costi; * Ottimizzare l'occupazione dei posti letto. Dopo un anno di attivita' possiamo affermare di aver raggiunto gli obiettivi prefissati e pensiamo di aver individuato i punti qualificanti per una migliore gestione dell'attivita' Day Surgery. Fondamentale a questo scopo si e' rivelata la collaborazione del paziente ottenuta attraverso la fase dell'informazione condotta a tutto campo. Vale a dire prima, durante e dopo l'atto operatorio. Infatti, si e' rivelata molto importante la continua partecipazione del paziente all'intervento artroscopico, stimolato dalla visione del monitor e spiegatogli passo dopo passo dal chirurgo. Questo ha dato ottimi risultati creando i presupposti necessari per la utile collaborazione del paziente intra e post-operatoria, non disgiunta da un aumento di fiducia nel chirurgo ed una successiva corretta aspettativa. Infine ma non meno importante quest'accorgimento puo' allontanare, secondo noi, la possibilita' di malintesi tra paziente e medico occasionalmente punto di partenza per azioni legali, purtroppo molto attuali. Si e' rivelata altresi' fondamentale la esatta indicazione pre-operatoria, da cui e' derivata una migliore condotta dell'atto stesso. Infine crediamo che la tecnica dell'anestesia locale possa fornire ampie soddisfazioni al sia al chirurgo sia al paziente. CONCLUSIONI La metodica del day surgery richiede un impegno superiore alla normale routine degli interventi compiuti in regime di ricovero ordinario, poiche', nella nostra esperienza, gli stessi chirurghi devono porre le indicazioni, verificare la possibilita' di inserire ogni singolo paziente nel protocollo chirurgico, eseguire l'atto operatorio ed essere presenti al momento della dimissione. Inoltre i medici impegnati a tale compito devono possedere una tecnica chirurgica estremamente accurata, rapida e con minimo rischio di complicanze post-operatorie. Cio' considerato appare evidente che l'intervento condotto in regime di day surgery deve essere visto come un atto di particolare impegno e che necessita di una elevata specializzazione per dare le giuste soddisfazioni. BIBLIOGRAFIA
Bettelli G.- La qualita'
della Day Surgery in un modello ... Atti IV Congr.Naz.
SICADS-1999. pp.153 Buckley Jr, et al Arthroscopy under
local anaesthesia" J Bob Joint Surg br. 1989 jan; 71
(1): 126-7 |
